Por: Dr. Antonio Carlos M. Maia Jr.?

Introdução

Atualmente, acredita-se que a esclerose múltipla (EM) seja uma doença imunomediada pela interação entre a predisposição genética do indivíduo e os fatores ambientais ainda não completamente compreendidos. Dessa forma, o sistema imunológico agride o que é próprio, a partir da exposição a uma molécula com estrutura similar (mimetismo molecular), e as células T passam a não reconhecer a mielina como própria e desencadeiam uma reação inflamatória com o envolvimento das células B.

A doença leva à destruição da mielina e, secundariamente, pode acometer o axônio. Envolve os tratos nervosos longos e, com frequência, determina distúrbios visuais, motores, sensitivos, autonômicos, cognitivos e da marcha.

Apesar de, há décadas, conhecermos um modelo experimental para a doença (encefalite alérgica experimental), ainda hoje não há marcador biológico conhecido. Desde os trabalhos originais de Jean-Martin Charcot (1868), busca-se a descrição de sinais e sintomas clínicos e paraclínicos que permitam esse diagnóstico e, a partir do reconhecimento de que a história natural do comprometimento neurológico pode ser afetada com a instituição precoce de imunomoduladores, tornou-se premente o estabelecimento de critérios para diagnosticar precocemente a enfermidade.

Os critérios atualmente empregados são somente aplicáveis a pacientes com manifestações clínicas, mesmo que isoladas, sugestivas de EM – ou seja, com síndrome clinicamente isolada (CIS) –, ou com sintomas consistentes com uma doença inflamatória desmielinizante do SNC. Dessa maneira, o diagnóstico de EM exige a demonstração de sinais de disseminação no tempo (DIT) e no espaço (DIS), sejam clínicos, sejam paraclínicos.

A ressonância magnética tem papel fundamental nesse contexto e, a partir da revisão dos critérios diagnósticos em 2011, ganhou maior relevância com sua simplificação, sem perda de sensibilidade e do valor preditivo positivo.

Revisão dos critérios diagnósticos de McDonald

Os critérios diagnósticos para EM inc?luem dados clínicos e paraclínicos que enfatizam a necessidade de demonstrar DIT e DIS, assim como de excluir diagnósticos alternativos.

Desde a virada do século, a aplicação dos critérios de McDonald resultou em diagnóstico precoce da enfermidade com um elevado grau de especificidade e sensibilidade, permitindo melhor orientação aos pacientes e tratamento precoce. Desse modo, a disseminação no tempo e espaço pôde ser provada meramente por estudos de RM e, consequentemente, um indivíduo com CIS e novas lesões na RM, após três a seis meses, passou a ser classificado como portador de EM, mesmo sem novo surto clínico.

Em 2005, esses critérios foram revisados, mantendo o mesmo enfoque, mas buscando sua simplificação. No início deste ano, a partir de novas evidências e consenso, e também com o objetivo de simplificar os critérios diagnósticos e sua disseminação, preservando sua sensibilidade e especificidade, bem como de permitir um diagnóstico mais precoce, foi possível a publicação de uma nova revisão. O uso dos exames de ressonância magnética ganhou força e os critérios diagnósticos foram simplificados, robustecendo sua utilização para a demonstração da disseminação temporal e espacial das lesões, o que, em algumas circunstâncias, pode ser estabelecido com apenas um exame.

Embora o diagnóstico possa ser feito exclusivamente com dados clínicos, a ressonância magnética tem papel de destaque nesse contexto, apoiando, complementando ou mesmo substituindo alguns critérios clínicos.

Em maio de 2010, em Dublin, Irlanda, o Painel Internacional sobre Diagnóstico de EM (Painel) reuniu-se pela terceira vez para examinar os requisitos para demonstrar a disseminação no espaço e no tempo e centrar-se na aplicação dos critérios de McDonald em populações pediátricas, asiáticas e latino-americanas.

Em suas discussões, o Painel enfatizou que os critérios de McDonald devem ser aplicados somente naqueles pacientes que apresentam uma CIS, sugestivos de EM, ou com sintomas consistentes com uma doença inflamatória desmielinizante do SNC, pois o desenvolvimento e a validação dos critérios têm se limitado a tais apresentações. A CIS pode ser monofocal ou multifocal e normalmente envolve o nervo óptico, tronco cerebral/cerebelo, medula espinhal ou hemisférios cerebrais.

Novos critérios de RM para o diagnóstico de disseminação no espaço (DIS)

Nas versões anteriores dos critérios de McDonald, a DIS demonstrada por ressonância magnética era baseada nos critérios de Barkhof/Tintoré, que, apesar de terem boas sensibilidade e especificidade, são de difícil aplicação prática por não especialistas.

Dessa forma, passa-se a aceitar, como critério de DIS, a caracterização de, pelo menos, uma lesão em T2 em, ao menos, dois dos quatro locais considerados característicos de EM, conforme especificado nos critérios originais de McDonald (justacortical, periventricular, infratentorial e medula espinhal). A impregnação pelo gadolínio não é necessária para a caracterização de DIS. Além disso, se a manifestação clínica do paciente está relacionada com o comprometimento de tronco cerebral ou medula, a lesão sintomática (ou lesões) deve ser desconsiderada na contagem (figura 1).



Figura 1. Fem., 35 anos. Há 18 dias com desconforto na região cervical direita, com leve parestesia no pescoço e no membro superior direito. Nega qualquer sintoma prévio sugestivo de desmielinização. Presença de Lhermitte. O estudo cervical (A-D) demonstra lesão característica, comprometendo o aspecto dorsal lateral direito da medula cervical, com impregnação pelo gadolínio. O estudo encefálico (E-F), realizado no mesmo momento, identifica sinais de DIS caracterizados pela presença de lesões supratentoriais em distribuição característica, justacortical e periventricular.

Novos critérios de RM para o diagnóstico de disseminação no tempo (DIT)

A revisão de 2005 dos critérios de McDonald já havia simplificado a evidência necessária para a caracterização por imagem de DIT, baseando-se no aparecimento de uma nova lesão em T2 em um novo exame de RM realizado 30 dias após o início do evento clínico inicial. Na prática clínica, no entanto, essa demanda impõe o custo adicional de outro exame para confirmar um diagnóstico. Desse modo, os novos critérios abandonam a exigência do intervalo temporal e, assim, a DIT passa a ser demonstrada pela caracterização de uma nova lesão em T2 e/ou pela caracterização de uma ou mais lesões com impregnação pelo gadolínio no exame de acompanhamento evolutivo, independentemente do tempo decorrido após o primeiro exame.

Estudos recentes demonstraram que, em pacientes com CIS típica, um estudo único de RM que demonstra DIS e apresenta lesões com impregnação pelo gadolínio, acometendo topografias sintomáticas e assintomáticas, tem alto valor preditivo para a evolução para EM clinicamente definida. Dessa forma, a revisão dos critérios aceita que a caracterização simultânea de lesões assintomáticas com impregnação pelo gadolínio e lesões sem impregnação substitui um exame de acompanhamento para confirmar a DIT (figura 2). Portanto, desde que respeitados os critérios descritos, a DIT, além da DIS, pode agora ser eventualmente caracterizada em um único exame de RM.





Figura 2. Fem., 25 anos. Dificuldade para andar há dez dias e formigamento nos membros inferiores. Nega qualquer sintoma prévio sugestivo de desmielinização. Presença de Lhermitte. O estudo cervical (A) demonstra lesão característica comprometendo o aspecto dorsal da medula cervical, sem impregnação pelo gadolínio. O estudo encefálico com sequência Flair (B-E), realizado no mesmo momento, identifica sinais de DIS, caracterizados pela presença de lesões supra e infratentoriais, em distribuição característica, justacortical e periventricular. Além disso, há sinais de DIT no mesmo exame, caracterizados pela presença de lesão justaventricular frontal à direita, com impregnação pelo gadolínio, não relacionada à manifestação clínica atual.

Aplicação dos novos critérios propostos

A tabela abaixo resume a aplicação dos critérios propostos a cada uma das situações clínicas possíveis.

Critérios de McDonald de 2011 para o diagnóstico da esclerose múltiplaApresentação da ClínicaDados adicionais necessários para diagnosticar a EM> 2 surtos: evidências clínicas objetivas de > 2 lesões ou evidências clínicas de 1 lesão, com história de surto pregresso- Nenhum> 2 surtos; evidências clínicas objetivas de 1 lesão- Sinais de DIS: > 1 lesão em T2 ou aguardar novo surto acometendo sítio diferente no SNC1 surto, com sinais clínicos evidentes de > 2 lesões- Sinais de DIT: Caracterizado de 1 nova lesão em T2 em exame subsequente, independentemente do tempo decorrido desde o primeiro exame, ou caracterização simultânea de lesões assintomáticas com impregnação pelo gadolínio e lesões sem impregnação ou aguardar novo surto clínico1 surto, com sinais clínicos evidentes de 1 lesão (síndrome clínica isolada, ou CIS)Sinais de DIS e DIT
- Para DIS: > 1 lesão em T2 ou aguardar novo surto acometendo sítio diferente no SNC
- Para DIT: caracterização de 1 nova lesão em T2 em exame subsequente, independentemente do tempo decorrido do primeiro exame, ou caracterização simultânea de lesões assintomáticas com impregnação pelo gadolinio e lesões sem impregnação ou aguardar novo surto clínicoFonte: http://www.fleury.com.br/