Por: Dra. Cynthia M. A. Brandão?

Embora a densitometria óssea por DXA tenha revolucionado o estudo das doenças osteometabólicas nesses últimos vinte anos, a avaliação da massa óssea em crianças e adolescentes representa um desafio devido às numerosas variáveis do crescimento. As alterações de tamanho, forma e massa, que caracterizam as duas primeiras décadas de vida, trazem grandes dificuldades à interpretação dos resultados. Por outro lado, a aquisição do pico de massa óssea, que ocorre nesta fase da vida do indivíduo, é um fenômeno fundamental para a saúde óssea do adulto, talvez o maior fator determinante para a ocorrência de osteoporose e de fraturas por fragilidade.

A medida por DXA é bidimensional (g/cm2) e muito influenciada pelo tamanho ósseo. Deste modo, crianças menores parecem ter baixa BMD (bone mineral density) e as mudanças resultantes do crescimento ósseo se confundem com o aumento de densidade mineral. Embora em adultos a BMC (bone mineral content) e a BMD (BMC/área) possam ser usadas como medidas da massa óssea, em crianças e adolescentes a BMC é mais sensível para avaliar longitudinalmente a aquisição do tecido ósseo.

Outra dificuldade do método é a falta de dados de referência indicativos de normalidade. A simples comparação com indivíduos da mesma idade e sexo não é apropriada porque o ganho de massa óssea é dependente da maturação sexual, peso e estatura, parâmetros que variam muito na população normal nesta faixa etária.

A complexidade da interpretação da densitometria na população pediátrica pode levar a erros diagnósticos sérios. O mais comum é o uso do T-score, comparação com a média de adultos jovens entre 20 e 40 anos, resultando inexoravelmente em diagnósticos de baixa massa óssea. Outro erro freqüente é o uso do software inadequado, não específico para as características técnicas de espessura e composição corporal do paciente pediátrico.

A International Society for Clinical Densitometry (ISCD), após uma reunião de consenso entre especialistas da área de metabolismo ósseo, determinou a aplicação de alguns critérios em exames pediátricos. Dois critérios são fundamentais: o primeiro define que a classificação da OMS para diagnóstico de osteopenia e osteoporose em adultos não deve ser utilizada, e o segundo é o emprego obrigatório do Z-score (comparação com indivíduos de mesma idade cronológica), jamais T-score (comparação com adultos jovens). Em função da variabilidade do processo pubertário, modulado pela hereditariedade, etnia, fatores ambientais, características nutricionais, atividade física, parâmetros antropométricos, a definição de “baixa massa óssea para a idade cronológica” ou “osteopenia” só deve ser feita com Z-score abaixo de (-2,0), que corresponde ao 3° percentil. A vantagem do uso do Z-score sobre o percentil é que resultados fora da distribuição normal, ou seja, além do 100° ou do 0° percentis, podem ser quantificados. Em resumo, idade, tamanho do esqueleto, peso e maturação sexual explicam até 88% da variabilidade da BMD em crianças e adolescentes.

Não existe consenso na literatura, até o momento, sobre quais variáveis devem ser utilizadas para ajustar os resultados de BMC ou BMD. Nenhum método de correção volumétrica provou ser melhor que os demais. No entanto, sabemos que este tipo de ajuste não é adequado em crianças cuja doença de base tenha afetado o tamanho corporal. Exemplos: uma criança com insuficiência renal crônica ou em uso crônico de corticosteróides, com comprometimento do seu crescimento linear: ajustar a BMC/BMD pela altura pode falsamente “normalizar” o resultado quando na verdade existe comprometimento da qualidade óssea, comprovado por estudos histomorfométricos.

De modo distinto dos adultos, a relação entre BMD e risco de fraturas na infância e adolescência é pouco estudada. O primeiro estudo prospectivo de associação entre massa óssea e fraturas foi publicado em 2006. Os autores observaram que há um risco duas vezes maior de ocorrência de fraturas para cada desvio padrão abaixo da média para BMC ajustada para altura e área óssea. A razão para esta aparente associação entre tamanho dos ossos em relação ao tamanho corporal e risco de fraturas não é clara. Uma explicação possível é que o tamanho do esqueleto relativo ao tamanho corporal represente uma adaptação às necessidades biomecânicas de carga.

Nos próximos anos provavelmente ocorrerão avanços na área da densitometria óssea pediátrica e o desenvolvimento de outros métodos não invasivos de avaliação da massa óssea para esta faixa etária, como a pQCT. Para o DXA precisamos redefinir as indicações do exame, abrangendo um maior número de condições clínicas, determinar melhor a relação da BMD com a resistência óssea e o risco de fraturas, aperfeiçoar os softwares pediátricos, oferecendo bancos de dados mais robustos e confiáveis, além de validar métodos de ajuste da BMD para parâmetros antropométricos.

Mesmo reconhecendo as limitações do uso da DXA em crianças e adolescentes, o método continua sendo uma ferramenta clínica excelente e quando corretamente utilizado, pode contribuir para uma melhor saúde óssea no futuro.

Fonte: http://www.fleury.com.br/