Por: Dra. Lia Monte e Dra. Roberta Borges de Castro?

Introdução


O crescimento na infância não é um processo linear e compreende períodos em que a criança cresce rapidamente, separados por períodos em que ela pouco ou nada cresce. Esses períodos podem ser divididos em fases que mantêm um padrão previsível na maioria da população infantil. A fase de maior crescimento humano é verificada na vida intrauterina, na qual há crescimento de 47-51 cm em 40 semanas. Já no fim da gestação, estendendo-se para a fase pós-natal, ocorre uma desaceleração progressiva da velocidade de crescimento, que persiste até o início da puberdade. Vale ressaltar que, nos períodos em que a criança cresce mais rápido, são comuns mudanças de percentil estatural sem significado patológico.


A estatura final e o padrão de crescimento na infância sofrem influência de fatores genéticos, correlacionados com a altura dos pais (estatura-alvo), raciais, hormonais, nutricionais e psicossociais.


O principal eixo hormonal envolvido na regulação do crescimento é o growth hormone(GH)–insulin-like growth factors (IGF). A secreção de GH ocorre em seis a dez pulsos secretórios diários, principalmente à noite, no início das fases III e IV do sono. A amplitude dos pulsos e a massa de GH secretada variam com a idade, aumentando no período puberal, com posterior diminuição progressiva. Alterações da secreção, da disponibilidade e da ação do GH podem determinar quadros de crescimento deficiente, caracterizados por estatura abaixo do padrão populacional ou por baixa velocidade de crescimento, assim como por estatura abaixo do percentil familiar. Por definição, uma criança apresenta baixa estatura quando sua altura é inferior ao percentil 2,5 ou quando apresenta escore de desvio-padrão da altura para idade e sexo (Z de estatura) inferior a 2.


A deficiência de GH (DGH) representa 5% dos casos avaliados de baixa estatura, com uma incidência estimada de 1:4.000 a 1:10.000 nascidos vivos, podendo estar associada à deficiência de outras trofinas (pan-hipopituitarismo) ou manifestar-se isoladamente (DGH isolada). A determinação da concentração basal de GH não permite confirmar o diagnóstico de casos suspeitos. Para tanto, utilizam-se testes funcionais provocativos da secreção de GH, em que se avalia o pico máximo de secreção do hormônio de crescimento, com valores de corte estabelecidos de acordo com a metodologia empregada. O ensaio utilizado é o imunométrico quimioluminescente.


Sabe-se que de 10% a 35% das crianças sem DGH podem não responder a um teste de liberação de GH, estando, por isso, indicadas duas provas de estímulo para comprovar o diagnóstico. Mesmo assim, de 3% a 10% das crianças normais podem falhar em responder aos testes. Condições como uso crônico de glicocorticoides, privação psicossocial e obesidade costumam aumentar a incidência de resultados falso-positivos.


Os testes de liberação de GH fisiológicos, como o feito com exercício físico, apresentam alta incidência de falso-positivos para DGH, não sendo mais preconizados na prática clínica. As provas rotineiramente empregadas, como hipoglicemia induzida pela insulina, pela clonidina e pelo glucagon, são comparáveis quanto à sensibilidade e à especificidade. Vale salientar que esses testes devem ser sempre realizados com acompanhamento médico e com equipe de enfermagem treinada.


Teste de tolerância à insulina


No teste de tolerância à insulina (ITT), a hipoglicemia induzida pela insulina leva à supressão do tônus de somatostatina e estimula receptores ?-adrenérgicos, sendo um potente estímulo para a liberação de GH. Em indivíduos normais, a hipoglicemia moderada já é suficiente para provocar elevação do hormônio. O paciente, em jejum – de cinco horas para crianças de 2 a 5 anos e de oito horas para maiores de 5 anos –, é submetido à punção periférica para a coleta dos exames basais (GH e glicemia) e para a aplicação intravenosa, em bólus, de insulina regular na dose habitual de 0,1 UI/kg. Em casos de suspeita de pan-hipopituitarismo, utiliza-se a dose de 0,05 UI/kg e, nos casos de resistência à insulina, repete-se metade da dose de insulina regular após 60 minutos de exame se não tiver havido hipoglicemia. O teste também permite a avaliação do eixo hipófise-adrenal por meio da mensuração do cortisol. Colhem-se amostras de glicemia aos 15, 30, 60, 90 e 120 minutos e de GH – além do cortisol, quando solicitado – aos 30, 60, 90 e 120 minutos, assim como amostras para monitoração de glicemia capilar em todos os tempos.


Para a correta interpretação do teste, é necessário que o paciente tenha apresentado hipoglicemia, ou seja, glicemia menor que 40 mg/dL ou redução superior ou igual a 50% da glicemia basal. A hipoglicemia caracteriza-se clinicamente por cefaleia, sudorese, taquicardia, fraqueza, tremores e palidez, podendo ocorrer manifestações mais graves, como diminuição do nível de consciência e convulsões, o que reforça a necessária presença de equipe com médico e enfermeiros exclusivos para a realização do exame. Diante de hipoglicemia, colhem-se as amostras de sangue e, a depender da intensidade dos sintomas, procede-se à administração de 0,5-1 g/kg de glicose 25% por via intravenosa, em bólus, seguida de alimentação oral e das coletas subsequentes das amostras. O pico de secreção de GH ocorre habitualmente entre 30 e 60 minutos após a hipoglicemia.


Essa prova é contraindicada para aqueles que já tenham apresentado quadro convulsivo e para portadores de doenças cárdio ou cerebrovasculares. Realiza-se em pacientes com idade acima de 2 anos e com mais de 12 kg.


Teste de estímulo com clonidina


Em outro teste comumente empregado, utiliza-se a clonidina, um agonista ?2-adrenérgico que atua provavelmente pela estimulação do hormônio liberador de GH (GHRH) e do bloqueio da somatostatina, promovendo liberação de GH. Nessa prova, colhe-se amostra de sangue basal do paciente em jejum para a dosagem de GH e administra-se, por via oral, clonidina diluída em água na dose de 0,15 mg/m2 de superfície corporal (máximo de 0,2 mg). A seguir, obtêm-se amostras de sangue aos 60, 90 e 120 minutos e espera-se que ocorra um pico de secreção de GH habitualmente aos 60 minutos. O paciente é monitorado pelo médico – pressão arterial e frequência cardíaca – e permanece com infusão contínua de soro fisiológico 0,9% e em repouso absoluto durante todo o período do teste. Pode haver hipotensão, sendo a sonolência o principal efeito colateral, com possibilidade de durar várias horas. Assim, esforços físicos e intelectuais devem ser evitados no dia da prova.


O teste é contraindicado para pacientes com sensibilidade conhecida à clonidina, em portadores de bradiarritmia grave por doença do nó sinusal, em casos de bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus e em indivíduos com frequência cardíaca menor que 50 bpm. Realiza-se esse exame em pacientes a partir de 2 anos de idade e com mais de 12 kg. Quando solicitado, pode ser associado com o teste de exercício, o qual, no entanto, tem de ser feito antes da administração da clonidina.


Teste de estímulo com glucagon


O teste de estímulo com glucagon também é uma opção para a liberação de GH fisiológico, principalmente em crianças pequenas ou naqueles pacientes em que o ITT está contraindicado. Há estimulação indireta da secreção do GH pela redução brusca da glicemia após o pico hiperglicêmico induzido pelo glucagon e por provável inibição do tônus somatostatinérgico. O fato é que essa substância funciona como um potente estímulo para liberar o hormônio de crescimento, podendo também ser utilizada para o diagnóstico de DGH em adultos, como alternativa ao ITT. Após o jejum, colhe-se amostra de sangue para dosagem basal de GH – e de glicemia, quando solicitado – e aplica-se glucagon por via intramuscular na dose de 0,03 mg/kg (máximo de 1 mg), realizando-se subsequentes coletas de GH aos 90, 120 e 180 minutos e de glicemia, quando for o caso, aos 30, 60, 90 e 120 minutos. Os efeitos colaterais do teste são leves e caracterizados sobretudo por náuseas, vômitos e dor abdominal.


Outros testes menos solicitados também são realizados no Setor de Provas Funcionais, como estímulo com L-dopa, com L-dopa e propranolol, com GHRH e arginina e com GHRH e piridostigmina, além do teste de exercício.


Cabe lembrar que, por determinação da Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), estabelecida no Decreto n° 79094/77, não dispõe dos medicamentos importados que são utilizados (GHRH e arginina). Essa restrição abrange medicamentos importados sem registro na Anvisa, que, por outro lado, permite que pessoas físicas importem esses produtos, desde que sejam destinados a uso próprio, mediante prescrição médica. Assim, para o teste com GHRH e/ou arginina é necessário que o cliente adquira o fármaco em importadoras de medicamentos e o leve à unidade de atendimento no dia do exame.


Convém ressaltar que, em todos os testes de estímulo para GH, o paciente permanece em boxes individuais, em repouso, acompanhados pelos responsáveis e com contínuo acompanhamento médico em todo o período da prova funcional.

Fonte: http://www.fleury.com.br/