O estudo dos cromossomos humanos sofreu grandes avanços nos últimos 40 anos. A citogenética perdeu seu aspecto meramente investigativo e tornou-se uma disciplina diagnóstica indispensável para a identificação de anomalias cromossômicas em diversas situações hematológicas, tais como leucemia aguda e leucemia crônica, linfoma e mieloma múltiplo, entre outras.
Dada a facilidade de obtenção de células para estudo, seja pela coleta de sangue periférico, seja pelo aspirado de medula óssea ou mesmo do linfonodo, a citogenética ganhou especial destaque porque permite o diagnóstico preciso, a estratificação prognóstica, a classificação, a orientação terapêutica, o monitoramento do tratamento ou acompanhamento evolutivo e o entendimento dos fenômenos fisiopatológicos subjacentes (Chauffaille, 2003).
O cariótipo convencional por banda G é o método inicial de avaliação genética e permite a identificação de numerosas alterações relevantes para a conduta clínica e para o tratamento da doença. Na suspeita de leucemia mieloide crônica, é indispensável a detecção do cromossomo Philadelphia para a conclusão diagnóstica.
As alterações cromossômicas mais observadas na leucemia mieloide aguda (LMA) são translocações e deleções. Ainda que hoje já se conheçam algumas mutações gênicas também relevantes nessas leucemias, segue o cariótipo como um exame fundamental em tal contexto. A tabela 1 apresenta a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para as LMAs e as alterações genéticas mais frequentes nesse grupo de doenças.
Já as tabelas 2 e 3 demonstram as alterações mais comuns em síndrome mielodisplásica (SMD) (Nimer, 2008) e a tabela 4 mostra as mutações na leucemia linfoblástica aguda (LLA) (Pullakart et al, 2008).
Nas neoplasias mieloproliferativas crônicas, entre as quais a policitemia vera, a mielofibrose e a trombocitemia essencial, as anomalias cromossômicas mais comumente observadas incluem 20q-, +8, +9, ganho de material no 1q e 13q- e +7 (Tam et al, 2009; Gangat et al, 2009; Andrieux & Demory, 2005). Atualmente, porém, a pesquisa da mutação JAKV 617F, assim como da MPL ou derivadas, também é fundamental no diagnóstico desse conjunto de doenças.
Nas doenças linfoproliferativas, destacam-se as alterações apontadas na tabela 6. Na leucemia linfoide crônica (LLC), as aberrações cromossômicas ocorrem em cerca de 60% dos casos, sendo as mais comuns +12, 14q+ e t/del(13q). A trissomia 12 está associada à LLC avançada ou atípica.
A leucemia prolinfocítica evidencia geralmente 14q+ ou t(11;14)(q13;q32). A tricocitoleucemia também apresenta 14q+, 6q- e del(14q). Por sua vez, a leucemia/linfoma de célula T do adulto possui alterações 14q+, tanto na banda q11 como na q32.
O mieloma múltiplo (MM) traz, com maior incidência, alterações do 14q32, 1q, 17p+ e 6q- (Hideshima et al, 2004). Entretanto, a aneuplodia é característica frequente, sendo comum a trissomia dos cromossomos 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 e 21 nos casos hiperdiploides.
Já a micose fungoide e a síndrome de Sézary são proliferações de linfócito T e apresentam alterações envolvendo 14q32, del 6q e 2p.
Contudo, embora muitas alterações cromossômicas sejam reveladas pelo cariótipo, alguns casos não evidenciam anormalidades por esse método, seja porque a célula clonal não entrou em divisão, seja porque se trata de rearranjos de segmentos menores que 3 a 5 milhões de pares de base (Mb), não identificáveis pelo cariótipo (Flint & Knight, 2003; Knight & Flint, 2004).
A hibridação in situ por fluorescência (FISH) é um método citogenético-molecular que contorna alguns dos obstáculos do cariótipo convencional, uma vez que permite, com maior sensibilidade, a determinação de sequências específicas do DNA, tanto em metáfases como em interfases.
A FISH tem sido amplamente usada em casos de LLC e MM para os quais a informação específica é relevante para estabelecer conduta. Usando-se o método em LLC, é possível detectar 2,6 vezes mais a trissomia 12 em relação à citogenética convencional, pois se avaliam células que não entram em divisão (Shanafelt et al, 2004). A deleção 13q é alteração considerada de prognóstico favorável, enquanto a deleção 11q associa-se a doença rapidamente progressiva, linfadenopatia extensa, estágios avançados e sobrevida curta (Nascimento et al, 2006).
Outro exemplo importante é a leucemia promielocítica aguda, situação na qual a rapidez do resultado da FISH para identificar o rearranjo PML/RARA oferece agilidade para a condução terapêutica (Chauffaille et al, 2001; Haferlach et al, 2007).
| Tabela 1 – Classificação de LMA (OMS) | |
|---|---|
| LMA com translocações balanceadas/inversões | LMA com t(8;21)(q22;q22) ou RUNX1/RUNX1T1 LMA com t(15;17)( q22;q11-12 ) e variantes ou PML/RARA LMA com inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22), CBFalfa/MYH11 LMA com t(9;11)(p22;q23) ou MLLT3/MLL LMA com t(6;9)(p23;q34) ou DEK/NUP214 LMA com inv(3)(q21q26.2) ou t(3;3)(q21;q26.2) ou RPN1/EVI1 LMA megacarioblástica com t(1;22)(p13;q13) ou RBM15/MKL1 |
| LMA com mutações gênicas | KIT FLT3-duplicação interna em tandem (ITD) FLT3-domínio tirosinoquinase (TKD) MLL-duplicação parcial em tandem (PTD) CEBPA NPM1 WT1 BAALC ERG MN1 |
| LMA com displasia de múltiplas linhagens | Pós-SMD ou doença mieloproliferativa Sem antecedentes |
| LMA/SMD associadas a tratamento | LMA/SMD associada com agentes alquilantes LMA/SMD associada com inibidores da topoisomerase II |
| LMA não categorizada nos itens anteriores | LMA com mínima diferenciação LMA sem maturação LMA com maturação Leucemia mielomonocítica aguda Leucemia monoblástica e monocítica aguda Leucemia eritroide aguda Leucemia megariocítica aguda Leucemia basofílica aguda Pan-mielose com mielofibrose aguda Sarcoma mieloide |
| Sarcoma mieloide | -7 MLL +4 +8 +11 Etc. |
| Tabela 2 – Alterações não equilibradas mais comuns em SMD | ||
|---|---|---|
| Alteração | SMD | SMD-t |
| +8 | 10% | |
| -7/7q- | 10% | 50% |
| -5/5q- | 10% | 40% |
| del20q | 5-8% | |
| -Y | 5% | |
| i(17q) | 5% | |
| -13/13q- | 3% | |
| 11q- | 3% | |
| 12p-/t12p | 3% | |
| 9p- | 1-2% | |
| idic(x)(q13) | 1-2% | |
| Tabela 3 – Alterações equilibradas mais comuns em SMD | ||
|---|---|---|
| Rearranjo | SMD | SMD-t |
| t(11;16)(q23;p13.3) | 3% | |
| t(3;21)(q26.2;q22.1) | 2% | |
| t(1;3)(p36.3;q21.2) | 1% | |
| t(2;11)(p21;q26.2) | 1% | |
| inv(3)(q21q26.2) | 1% | |
| t(6;9)(p23;q34) | 1% | |
| Tabela 4 – Alterações mais frequentes em LLA |
|---|
| Anomalias t(1;3)(p34;p21) t(1;7)(p32;q34) t(1;11)(p32;q23) t(1;19)(q23;p13) t(2;14)(p13;q32) t(5;14)(q31;q32) dic(7;9)(p11;p11) t(7;9)(q35;q34) dic(7;12)(p11;p12) t(9;22)(q34;q11) dic(9;12)(p11;p12) t(12;13)(p13;p14) dic(12;17)(p11;p11) t(12;17)(p12;q21) t(17;19)(q23;p13) -20 t(11;14)(p15;q11) t(4;11)(q21;q23) del 6q t(7;7)(p15;q11) t(7;10)(q34;q24) t(7;11)(q35;p13) t(7;19)(q34;p13) t(8;14)((q24;q11) t(9;22)(q34;q11) dup(1p12-31) t(2;8)(p12;q24) t(8;14)(q24;q32) t(8;22)(q24;q11) |
| Tabela 5 – Alterações observadas em linfomas | |
|---|---|
| Alterações | > Linhagem B |
| t(1;19)/ t(9;22)/ 11q23 | Linfoma linfoblástico |
| t(9;14) | Linfoma linfoplasmocítico |
| 3q27 | Linfoma de grandes células B |
| +12/ del(13q)/ t(11;14)/ t(2;14)/ t(2;18)/ t(14;19)/ t(18;22) | LLC-B, leucemia prolinfocítica e linfoma linfocítico de pequenas células |
| t(11;14) | Linfoma do manto |
| t(14;18) | Linfoma folicular |
| +3/ t(11;18) | Linfoma B de zona marginal |
| t(8;14)/ t(2;8)/ t(8;22) | Linfoma de Burkitt |
| Alterações | Linhagem T |
| inv (14)(q11q32)/ +8 | LLC T/ LGL/ leucemia prolinfocítica |
| 1/ 14q11/ i(17q) | Síndrome de Sézary |
| del(6)(q15 ou q21)/ 14q11/ 14q32/ +3/ 7q35 | ATLL |
| t(2;5) | Linfoma de grandes células anaplásicas |
Fonte: http://www.fleury.com.br/
