Por: Dra. Maria de Lourdes Chauffaille?

O estudo dos cromossomos humanos sofreu grandes avanços nos últimos 40 anos. A citogenética perdeu seu aspecto meramente investigativo e tornou-se uma disciplina diagnóstica indispensável para a identificação de anomalias cromossômicas em diversas situações hematológicas, tais como leucemia aguda e leucemia crônica, linfoma e mieloma múltiplo, entre outras.

Dada a facilidade de obtenção de células para estudo, seja pela coleta de sangue periférico, seja pelo aspirado de medula óssea ou mesmo do linfonodo, a citogenética ganhou especial destaque porque permite o diagnóstico preciso, a estratificação prognóstica, a classificação, a orientação terapêutica, o monitoramento do tratamento ou acompanhamento evolutivo e o entendimento dos fenômenos fisiopatológicos subjacentes (Chauffaille, 2003).

O cariótipo convencional por banda G é o método inicial de avaliação genética e permite a identificação de numerosas alterações relevantes para a conduta clínica e para o tratamento da doença. Na suspeita de leucemia mieloide crônica, é indispensável a detecção do cromossomo Philadelphia para a conclusão diagnóstica.

As alterações cromossômicas mais observadas na leucemia mieloide aguda (LMA) são translocações e deleções. Ainda que hoje já se conheçam algumas mutações gênicas também relevantes nessas leucemias, segue o cariótipo como um exame fundamental em tal contexto. A tabela 1 apresenta a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) para as LMAs e as alterações genéticas mais frequentes nesse grupo de doenças.

Já as tabelas 2 e 3 demonstram as alterações mais comuns em síndrome mielodisplásica (SMD) (Nimer, 2008) e a tabela 4 mostra as mutações na leucemia linfoblástica aguda (LLA) (Pullakart et al, 2008).

Nas neoplasias mieloproliferativas crônicas, entre as quais a policitemia vera, a mielofibrose e a trombocitemia essencial, as anomalias cromossômicas mais comumente observadas incluem 20q-, +8, +9, ganho de material no 1q e 13q- e +7 (Tam et al, 2009; Gangat et al, 2009; Andrieux & Demory, 2005). Atualmente, porém, a pesquisa da mutação JAKV 617F, assim como da MPL ou derivadas, também é fundamental no diagnóstico desse conjunto de doenças.

Nas doenças linfoproliferativas, destacam-se as alterações apontadas na tabela 6. Na leucemia linfoide crônica (LLC), as aberrações cromossômicas ocorrem em cerca de 60% dos casos, sendo as mais comuns +12, 14q+ e t/del(13q). A trissomia 12 está associada à LLC avançada ou atípica.

A leucemia prolinfocítica evidencia geralmente 14q+ ou t(11;14)(q13;q32). A tricocitoleucemia também apresenta 14q+, 6q- e del(14q). Por sua vez, a leucemia/linfoma de célula T do adulto possui alterações 14q+, tanto na banda q11 como na q32.

O mieloma múltiplo (MM) traz, com maior incidência, alterações do 14q32, 1q, 17p+ e 6q- (Hideshima et al, 2004). Entretanto, a aneuplodia é característica frequente, sendo comum a trissomia dos cromossomos 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19 e 21 nos casos hiperdiploides.

Já a micose fungoide e a síndrome de Sézary são proliferações de linfócito T e apresentam alterações envolvendo 14q32, del 6q e 2p.

Contudo, embora muitas alterações cromossômicas sejam reveladas pelo cariótipo, alguns casos não evidenciam anormalidades por esse método, seja porque a célula clonal não entrou em divisão, seja porque se trata de rearranjos de segmentos menores que 3 a 5 milhões de pares de base (Mb), não identificáveis pelo cariótipo (Flint & Knight, 2003; Knight & Flint, 2004).

A hibridação in situ por fluorescência (FISH) é um método citogenético-molecular que contorna alguns dos obstáculos do cariótipo convencional, uma vez que permite, com maior sensibilidade, a determinação de sequências específicas do DNA, tanto em metáfases como em interfases.

A FISH tem sido amplamente usada em casos de LLC e MM para os quais a informação específica é relevante para estabelecer conduta. Usando-se o método em LLC, é possível detectar 2,6 vezes mais a trissomia 12 em relação à citogenética convencional, pois se avaliam células que não entram em divisão (Shanafelt et al, 2004). A deleção 13q é alteração considerada de prognóstico favorável, enquanto a deleção 11q associa-se a doença rapidamente progressiva, linfadenopatia extensa, estágios avançados e sobrevida curta (Nascimento et al, 2006).

Outro exemplo importante é a leucemia promielocítica aguda, situação na qual a rapidez do resultado da FISH para identificar o rearranjo PML/RARA oferece agilidade para a condução terapêutica (Chauffaille et al, 2001; Haferlach et al, 2007).

Tabela 1 – Classificação de LMA (OMS)LMA com translocações balanceadas/inversõesLMA com t(8;21)(q22;q22) ou RUNX1/RUNX1T1
LMA com t(15;17)( q22;q11-12 ) e variantes ou PML/RARA
LMA com inv(16)(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22), CBFalfa/MYH11
LMA com t(9;11)(p22;q23) ou MLLT3/MLL
LMA com t(6;9)(p23;q34) ou DEK/NUP214
LMA com inv(3)(q21q26.2) ou t(3;3)(q21;q26.2) ou RPN1/EVI1
LMA megacarioblástica com t(1;22)(p13;q13) ou RBM15/MKL1LMA com mutações gênicasKIT
FLT3-duplicação interna em tandem (ITD)
FLT3-domínio tirosinoquinase (TKD)
MLL-duplicação parcial em tandem (PTD)
CEBPA
NPM1
WT1
BAALC
ERG
MN1
LMA com displasia de
múltiplas linhagensPós-SMD ou doença mieloproliferativa
Sem antecedentes
LMA/SMD associadas a tratamentoLMA/SMD associada com agentes alquilantes
LMA/SMD associada com inibidores da topoisomerase IILMA não categorizada nos itens anterioresLMA com mínima diferenciação
LMA sem maturação
LMA com maturação
Leucemia mielomonocítica aguda
Leucemia monoblástica e monocítica aguda
Leucemia eritroide aguda
Leucemia megariocítica aguda
Leucemia basofílica aguda
Pan-mielose com mielofibrose aguda
Sarcoma mieloide
Sarcoma mieloide-7
MLL
+4
+8
+11
Etc.Tabela 2 – Alterações não equilibradas mais comuns em SMD AlteraçãoSMDSMD-t+810%-7/7q-10%50%-5/5q-10%40%del20q5-8% -Y5% i(17q)5% -13/13q-3% 11q-3% 12p-/t12p3% 9p-1-2% idic(x)(q13)1-2%Tabela 3 – Alterações equilibradas mais comuns em SMDRearranjoSMDSMD-tt(11;16)(q23;p13.3)3%t(3;21)(q26.2;q22.1)2%t(1;3)(p36.3;q21.2)1% t(2;11)(p21;q26.2)1% inv(3)(q21q26.2)1% t(6;9)(p23;q34)1% Tabela 4 – Alterações mais frequentes em LLAAnomalias
t(1;3)(p34;p21)
t(1;7)(p32;q34)
t(1;11)(p32;q23)
t(1;19)(q23;p13)
t(2;14)(p13;q32)
t(5;14)(q31;q32)
dic(7;9)(p11;p11)
t(7;9)(q35;q34)
dic(7;12)(p11;p12)
t(9;22)(q34;q11)
dic(9;12)(p11;p12)
t(12;13)(p13;p14)
dic(12;17)(p11;p11)
t(12;17)(p12;q21)
t(17;19)(q23;p13)
-20
t(11;14)(p15;q11)
t(4;11)(q21;q23)
del 6q
t(7;7)(p15;q11)
t(7;10)(q34;q24)
t(7;11)(q35;p13)
t(7;19)(q34;p13)
t(8;14)((q24;q11)
t(9;22)(q34;q11)
dup(1p12-31)
t(2;8)(p12;q24)
t(8;14)(q24;q32)
t(8;22)(q24;q11)
Tabela 5 – Alterações observadas em linfomasAlterações> Linhagem Bt(1;19)/ t(9;22)/ 11q23Linfoma linfoblásticot(9;14)Linfoma linfoplasmocítico3q27Linfoma de grandes células B+12/ del(13q)/ t(11;14)/ t(2;14)/
t(2;18)/ t(14;19)/ t(18;22)LLC-B, leucemia prolinfocítica e
linfoma linfocítico de pequenas célulast(11;14)Linfoma do manto t(14;18)Linfoma folicular+3/ t(11;18)Linfoma B de zona marginalt(8;14)/ t(2;8)/ t(8;22)Linfoma de BurkittAlteraçõesLinhagem Tinv (14)(q11q32)/ +8LLC T/ LGL/ leucemia prolinfocítica1/ 14q11/ i(17q)Síndrome de Sézarydel(6)(q15 ou q21)/ 14q11/ 14q32/ +3/ 7q35ATLLt(2;5)Linfoma de grandes células anaplásicas
Fonte: http://www.fleury.com.br/