Por: Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade?

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença sistêmica cuja característica mais marcante é uma poliartrite simétrica crônica e erosiva. É considerada uma das doenças autoimunes mais comuns, atingindo uma prevalência de até 1% na população geral. Embora seu diagnóstico seja eminentemente clínico, há considerável dificuldade em se identificar os elementos clínicos e radiográficos característicos nas fases iniciais da moléstia. Nessas circunstâncias a disponibilidade de um marcador diagnóstico sensível e específico seria altamente desejável. O Fator Reumatóide IgM (FR) tem sido utilizado há décadas com esta finalidade, entretanto chama a atenção a sua baixa especificidade, apenas de 59 a 65%, pois pode ser encontrado em diversas outras doenças reumáticas autoimunes, doenças infecciosas, neoplásicas e mesmo em uma considerável fração de indivíduos sadios. Ademais, o FR é detectado em somente 33% dos pacientes que se encontram na fase inicial da doença. Este é um ponto importante em vista do conceito atual de que o tratamento precoce e adequado dos pacientes é fundamental para redução da morbidade da AR.

A busca por marcadores diagnósticos alternativos mais eficazes para o diagnóstico de AR levou à descoberta dos anticorpos antiprofilagrina e antifilagrina, que têm se mostrado mais específicos que o FR IgM. Esses são antígenos presentes em alguns tipos de epitélios ceratinizados, como mucosa oral humana e mucosa do esôfago de rato. Assim, uma das formas de detectar e identificar esses autoanticorpos é o teste de imunofluorescência indireta utilizando esses substratos. O anticorpo antifator perinuclear (APF) e o anticorpo antiestrato córneo de esôfago de rato, detectados pela técnica de imunofluorescência indireta, equivalem a anticorpos antiprofilagrina/filagrina (Figura 1). O APF tem sensibilidade e especificidade em torno de 70% e 90%, respectivamente. O anticorpo antiestrato córneo de esôfago de rato tem apresentado sensibilidade e especificidade em torno de 46% e 97%, respectivamente. A diferença no desempenho diagnóstico dos dois testes relaciona-se ao painel de epítopos apresentado por cada substrato.

A progressiva caracterização molecular desses antígenos revelou que os principais epítopos reconhecidos por esses autoanticorpos são peptídeos citrulinados. A citrulinação consiste na deiminação de um resíduo de arginina pela peptidilarginino deiminase (Figura 2), processo que ocorre abundantemente na profilagrina e filagrina. A ciclização de um peptídeo citrulinado contribui para melhor exposição dos epítopos relevantes. Os testes imunoenzimáticos recentemente desenvolvidos para dosagem de anticorpos anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico) têm demonstrado alta sensibilidade e especificidade para Artrite Reumatóide em diversos estudos em diferentes etnias e condições sócio-econômicas (Tabela 1). Uma análise global de 8 estudos com pacientes europeus e norte-americanos evidenciou sensibilidade de 78% e especificidade de 96% para os anticorpos anti-CCP contra sensibilidade de 74% e especificidade de 65% para o FR IgM. Ademais, vários estudos têm demonstrado que os anticorpos anti-CCP ocorrem precocemente no curso da doença, podendo até mesmo preceder a eclosão clínica da mesma.

Assim, os anticorpos antiprofilagrina/filagrina e anti-CCP aparecem como um novo marcador imunológico sensível e específico para o diagnóstico da Artrite Reumatóide, especialmente útil para a abordagem das formas iniciais em que a doença não está plenamente desenvolvida. Além de sua propriedade diagnóstica, alguns autores têm sugerido que os anticorpos antifilagrina/anti-CCP têm valor prognóstico baseado em estudos que mostraram associação dos mesmos com formas mais erosivas da doença. Estes dados necessitam confirmação mediante estudos prospectivos.

Tabela 1 - Desempenho diagnóstico dos anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico e do fator reumatóide IgM em 8 diferentes centros

CENTROAnti-CCP +Fator Reumatóide IgM +Artrite reumatóideOutras doençasArtrite reumatóideOutras doençasDundeeNR ---16/476 4%NR ---128/473 27%Leeds336/431 76%17/121 14%319/404 79%58/106 55%Londres94/104 90%4/118 3%94/100 94%61/116 53%Viena83/103 81%1/76 1,5%69/103 67%17/72 24%Atenas60/101 60%4/139 3%51/101 50%NR ---Boston71/105 68%14/153 9%69/105 66%NR ---Los Angeles81/92 88%9/381 2%NR ---NR ---Nijmegen78/100 78%4/277 1,5%NR ---NR ---Sensibilidade78%74%Especificidade96%65%NR: Não realizado



Figura 1 - Imunofluorescência indireta em células da mucosa oral humana, apresentando coloração evidente dos corpos ceratohialinos perinucleares: anticorpo antifator perinuclear (APF) ou antiprofilagrina/filagrina positivo.



Figura 2

O aminoácido citrulina é proveniente da deiminação da L-arginina

Fonte: http://www.fleury.com.br/