Por: Dra. Lia Monte e Dra. Roberta Borges de Castro??

O aumento dos andrógenos adrenais, definido como adrenarca, é independente da maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e determina o aparecimento de pelos pubianos em ambos os sexos, denominado pubarca. O quadro clínico também é caracterizado por surgimento de pelos axilares, aumento da velocidade de crescimento e discreto avanço da idade óssea, porém sem comprometimento da estatura final. Geralmente, a gonadarca, caracterizada pela telarca, nas meninas, e pelo aumento do volume testicular, nos meninos, precede a adrenarca e a pubarca.

A pubarca é comum em crianças com alterações neurológicas. Está igualmente bem estabelecido o papel-chave da resistência insulínica na correlação entre retardo de crescimento intrauterino, pubarca precoce idiopática, hirsutismo, síndrome dos ovários policísticos e síndrome metabólica na vida adulta.

Laboratorialmente, verifica-se aumento dos valores de sulfato de-hidroepiandrosterona na adrenarca precoce idiopática. Entretanto, a depender do quadro clínico, é importante o diagnóstico diferencial com hiperplasia de adrenal congênita (HAC), forma não clássica ou virilizante simples, cuja incidência é de 4-7% nas crianças portadoras de pubarca precoce.

A HAC compreende um grupo de doenças decorrentes de erros inatos do metabolismo, com herança autossômica recessiva, em que há mutações de genes codificadores de enzimas envolvidas na síntese de cortisol. Assim, ocorre diminuição do feedback negativo mediado pelo cortisol, com hipersecreção compensatória de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), hiperplasia do córtex adrenal, produção aumentada de precursores esteroides proximais ao sítio do defeito enzimático e hiperestimulação das vias de sínteses de andrógenos adrenais.

A manifestação clínica da HAC depende do grau de deficiência enzimática. Um quadro de virilização pré-natal, com atividade enzimática menor que 7%, é definido como HAC na forma clássica. Já a forma não clássica ou tardia, com atividade enzimática acima de 18%, é caracterizada por pubarca precoce na infância, com presença ou não de cliteromegalia, e avanço da idade óssea, com perda estatural. Na adolescência ou na vida adulta, o quadro caracteriza-se por disfunção menstrual, hirsutismo, acne e infertilidade.

A HAC por deficiência da enzima 21-hidroxilase responde por mais de 90% dos casos. Sua incidência varia de acordo com a população estudada: 0,1% na população geral, 1-2% em hispânicos e 3-4% em judeus Ashkenazi. A doença tem, como característica bioquímica, o aumento da concentração de 17-?-hidroxiprogesterona (17-OHP), o principal substrato da enzima. Entretanto, na forma não clássica, 10% dos pacientes apresentam concentrações basais normais de 17-OHP. Para a elucidação diagnóstica, portanto, há necessidade do teste de estímulo com ACTH exógeno, que permite maior discriminação entre portadores ou não portadores de HAR.

Além da avaliação do eixo puberal, o teste de estímulo com ACTH exógeno pode ser empregado no diagnóstico da insuficiência adrenal primária, ou doença de Addison (DA), e na sua diferenciação com a insuficiência adrenal secundária. A DA ocorre predominantemente no sexo feminino, entre a terceira e quinta décadas de vida. Trata-se de alteração grave, mas com sinais e sintomas inicialmente inespecíficos, por isso deve-se sempre ter em mente essa possibilidade.

O teste de estímulo com ACTH exógeno consiste na administração de 250 ?g de ACTH – o Synacthen®, também adquirido pelos clientes – por via intravenosa, em bólus, e na dosagem basal e após 60 minutos de 17-OHP. Os efeitos colaterais mais comuns após a administração da medicação são náuseas e flush facial. Na suspeita de outras deficiências enzimáticas, dosagens de 11-desoxicortisol e de 17-OH-pregnenolona devem ser acrescentadas à prova.

Fonte: http://www.fleury.com.br/