Síndromes paraneoplásicas

Por: Dr. Aurélio Pimenta Dutra??

As síndromes paraneoplásicas (SPNs) ocorrem exclusivamente, ou com maior frequência, na presença de uma doença maligna. Embora sejam raras, têm grande importância na prática clínica por se manifestarem antes do diagnóstico da neoplasia ou mesmo quando esta ainda apresenta pequeno tamanho, o que permite uma melhor abordagem e maior chance de cura. Algumas SPNs estão associadas a anticorpos contra antígenos neuronais (onconeurais ou antineuronais) expressos pelo tumor, os quais estão presentes e podem ser investigados no sangue (soro) e no liquido cefalorraquidiano. Grande parte dos pacientes com SNP e manifestação clínica no sistema nervoso central possui síntese intratecal desses anticorpos, o que corrobora a hipótese de haver uma resposta imune envolvida na patogênese dessas sídromes.

Os maiores avanços no controle e no diagnóstico das SPNs incluem a detecção de anticorpos antineuronais, a melhora na caracterização das principais síndromes e o uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) para o diagnóstico dos quadros clínicos em tumores iniciais. Além disso, a definição de um critério diagnóstico facilitou o reconhecimento precoce e o tratamento desses quadros.

Principais síndromes clínicas

Topografia

Clássicas

Não clássicas

Encéfalo, nervos cranianos e retina

Degeneração cerebelar

Encefalite límbica

Encefalomielite

Opsoclonus-mioclonus

Encefalite de tronco cerebral

Neurite óptica

Retinopatia associada a neoplasia

Retinopatia associada a melanoma



Medula espinhal



Síndrome stiff-person(indivíduo rígido)*

Mielite

Mielopatia necrosante

Síndromes do neurônio motor



Junção neuromuscular

Síndrome miastênica Lambert-Eaton

Miastenia gravis



Sistema nervoso periférico ou músculos

Neuropatia sensitiva

Pseudo-obstrução intestinal

Dermatomiosite



Neuropatia sensitiva motora

Neuropatia e paraproteinemia

Neuropatia com vasculite

Neuromiotonia adquirida

Polimiosite

Neuropatia autonômica

Miopatia aguda necrosante



*Encefalomielite com rigidez e mioclonia

Principais anticorpos antineuronais identificados e síndromes clínicas associadas

Anticorpo

Síndromes clínicas

Neoplasias associadas

A - Anticorpos antineuronais mais frequentes

Anti-Hu (ANNA-1)

Encefalomielite paraneoplásica (cortical, límbica, do tronco cerebral e mielite)

Degeneração cerebelar paraneoplásica

Disfunção autonômica

Neuropatia sensitiva paraneoplásica

Neoplasia pulmonar de pequenas células

Anti-Yo (PCA-1)

Degeneração cerebelar paraneoplásica

Câncer ginecológico e de mama

Anti-Ri (ANNA-2)

Encefalite de tronco cerebral paraneoplásica

Degeneração cerebelar paraneoplásica

Opsoclonus-mioclonus

Neoplasia pulmonar de pequenas células

Câncer ginecológico e de mama

Anti-CV2/CRMP-5

Encefalomielite paraneoplásica

Degeneração cerebelar paraneoplásica

Coreia, uveíte e neurite óptica

Neuropatia periférica

Neoplasia pulmonar de pequenas células

Timoma e outros



Antianfifisina

Síndrome Stiff-person

Encefalomielite paraneoplásica

Encefalite límbica

Mielopatia

Neoplasia pulmonar de pequenas células

Câncer de mama

Anti-Ma 1 e Anti-Ma 2

Encefalite límbica, hipotalâmica e de tronco cerebral

Tumores de células germinativas do testículo

Neoplasia pulmonar de não pequenas células

Outros tumores sólidos

B - Anticorpos antineuronais parcialmente caracterizados

Anti-Tr

Degeneração cerebelar paraneoplásica

Linfoma de Hodgkin

ANNA-3

Várias síndromes paraneoplásicas do SNC

Neoplasia pulmonar de pequenas células

PCA-2

C - Anticorpos antineuronais com ou sem neoplasia

Anti-VGKC

Encefalite límbica

Neuromiotonia adquirida

Timoma

Neoplasia pulmonar de pequenas células

Anti-VGCC

Síndrome miastênica Lambert-Eaton

Degeneração cerebelar paraneoplasica

Neoplasia pulmonar de pequenas células



Anti-AChR

Miastenia gravis

Timoma

Anti-nAChR

Disautonomia subaguda

Neoplasia pulmonar de pequenas células

Anti-GAD

Encefalite límbica e ataxia cerebelar

Síndrome Stiff-person

Timoma

Anticorpos incluídos nos painéis realizados no soro e no líquor Anticorpos pesquisados em um painel específico, realizado no soro* Anticorpos incluídos somente no painel realizado no soro*




O diagnóstico inicial das síndromes paraneoplásicas é direcionado para as síndromes clínicas clássicas em associação com anticorpos antineuronais ou com uma neoplasia identificada. Entretanto, nem todos pacientes têm quadro clínico clássico ou possuem anticorpos caracterizados. Assim, foram definidos critérios diagnósticos para as síndromes paraneoplásicas.

Síndrome paraneoplásica definida

1 - Síndrome clínica clássica com neoplasia diagnosticada até cinco anos após o início dos sintomas neurológicos
2 - Síndrome clínica não clássica que melhora após tratamento da neoplasia sem imunoterapia concomitante
3 - Síndrome clínica não clássica com neoplasia diagnosticada até cinco anos após o início dos sintomas neurológicos e anticorpos antineuronais positivos
4 - Síndrome clínica clássica ou não, sem diagnóstico de neoplasia, mas com anticorpos antineuronais positivos (antiHu, anti-Yo, anti-CV2/CRMP-5, anti-Ri, anti-Ma 2 ou antianfifisina).

Síndrome paraneoplásica possível

1 - Síndrome clínica clássica com alto risco de neoplasia, sem anticorpos antineuronais
2 - Síndrome clínica clássica ou não, sem diagnóstico de neoplasia, mas com anticorpos antineuronais parcialmente caracterizados
3 - Sindrome clínica não clássica com neoplasia diagnosticada até dois anos após o início dos sintomas neurológicos e sem anticorpos antineuronais

Considerando as principais síndromes clínicas, os pontos principais no diagnóstico das síndromes paraneoplásicas são a rápida instalação dos sintomas e sinais de inflamação no liquido cefalorraquidiano, que incluem pleocitose moderada com predomínio linfomonocitário, aumento de proteínas, aumento do índice de IgG e presença de bandas oligoclonais. As alterações da análise do liquor podem ser recorrentes, mas geralmente estão presentes nos três primeiros meses do quadro neurológico. Em cerca de 70% dos indivíduos com quadro sugestivo de síndrome paraneoplásica, os sintomas neurológicos são a principal manifestação da neoplasia. Desses sujeitos, de 70% a 80% terão diagnóstico da neoplasia com exames de imagem como tomografia de tórax, abdome e pelve ou com a utilização de PET. Os teratomas são mais bem avaliados com tomografia convencional, ressonância ou ultrassonografia pélvica e transvaginal. Neoplasias testiculares de células germinativas intratubulares podem não ser acessíveis pelos métodos atuais, o que requer a repetição da ultrassonografia e a investigação de microcalcificações e possível biópsia.

O objetivo da abordagem das síndromes paraneoplásicas é permitir o diagnóstico precoce da neoplasia, já que o tratamento do tumor é o principal tratamento do quadro neurológico para estabilizar o quadro clínico. As síndromes clínicas são inespecíficas e o diagnóstico diferencial da etiologia deve incluir a investigação das síndromes paraneoplásicas com a pesquisa de anticorpos antineuronais no soro ou no liquor. A detecção desses anticorpos por meio de uma pesquisa ampla por painéis permite o diagnóstico rápido e pode direcionar a conduta quanto à investigação e ao tratamento da neoplasia de base.

Fonte: http://www.fleury.com.br/