Nefropatias associadas à infecção pelo HIV

Por: Dra. Lillian Andrade da Rocha e Dra. Fabiana Gouveia Tabegna?


Complicações renais ocorrem frequentemente no decorrer da infecção pelo HIV. Existem inúmeros distúrbios relacionados à aids que cursam com acometimento renal primário ou secundário, variando desde os problemas associados ao uso da terapia antirretroviral até insuficiência renal (aguda ou crônica), distúrbios hidroeletrolíticos e glomerulopatias, progredindo até a doença renal crônica (DRC).

Portanto, além do diagnóstico do HIV, os pacientes devem ser triados quanto à doença renal inicialmente por meio da análise de urina e do cálculo da taxa de filtração glomerular (TFG), que se baseia na dosagem de creatinina sérica aplicada a fórmulas como MDRD ou CKD-EPI, semelhantes à população geral. Indivíduos com diabetes têm de ser testados para microalbuminúria. Pacientes com proteinúria ou TFG <60 mL/min/1,73 m² precisam ser referenciados a um nefrologista. A implementação de avaliações adicionais, como quantificação da proteinúria e ultrassonografia renal, deve ser feita caso a caso. A biópsia renal é indicada para pacientes com doença renal inexplicada, especialmente acompanhada de proteinúria e redução da TFG, para diagnóstico diferencial e melhor manejo do quadro.

A clássica nefropatia associada ao HIV é caracterizada histologicamente por esclerose glomerular e focal colapsante, levando à disfunção podocitária e à apoptose das células tubulares. Há proteinúria nefrótica, insuficiência renal rapidamente progressiva e rins de dimensões aumentadas e hiperecogênicos à ultrassonografia, acometendo especialmente pacientes da raça negra com contagens de CD4 <200 células/mm3. Outras glomerulopatias incluem glomerulonefrites (GN) mediadas por imunocomplexos (nefropatia por IgA, GN membranoproliferativa ou membranosa associada aos vírus das hepatites B e C e GN pós-infecciosa), assim como a GN por lesões mínimas, a GN fibrilar e imunotactoide (associada ao vírus da hepatite C), a nefropatia diabética, a amiloidose e a microangiopatia trombótica.

A insuficiência renal aguda (IRA) tem, como diagnóstico diferencial de sua etiologia, a necrose tubular aguda (NTA) secundária à sepse, ao uso de contraste iodado e à nefrotoxicidade por drogas utilizadas no tratamento das infecções oportunistas, especialmente aminoglicosídeos, anfotericina e pentamidina, e pela terapia antirretroviral (Tarv). A nefrite tubulointersticial aguda também merece destaque na etiologia da IRA, seja por hipersensibilidade a drogas como penicilinas, rifampicina e sulfadiazina, seja por agentes infecciosos oportunistas, como citomegalovírus, Candida e bacilo da tuberculose. Outras causas renais de IRA incluem a síndrome hemolítico-urêmica/púrpura trombocitopênica trombótica e as glomerulonefrites rapidamente progressivas. Além disso, o paciente com HIV também pode ser acometido por IRA de causa pós-renal, destacando-se a nefropatia obstrutiva por cristais induzida por drogas como aciclovir e sulfadiazina, comumente utilizadas no tratamento de infecções oportunistas, e pelo próprio indinavir, um antirretroviral da classe dos inibidores de protease. A IRA pré-renal, causada principalmente por hipovolemia e desidratação, igualmente apresenta papel importante. A avaliação do sedimento urinário, aliada ao cálculo da fração de excreção de sódio, em associação com biomarcadores como a proteína ligadora do retinol (RBP), tem fundamental importância no diagnóstico diferencial dessas diversas entidades.

O desenvolvimento de DRC na população portadora de HIV não é raro. Os fatores relacionados com a doença renal abrangem hipertensão arterial, exposição ao tenofovir, atazanavir e indinavir e CD4 menor que 200 células/mm3. Em pacientes com DRC, a dose de algumas drogas requer ajuste com base na TFG e algumas combinações nefrotóxicas têm de ser evitadas. O tratamento para a DRC no estágio 5 (TFG <15mL/min) inclui os métodos dialíticos e o transplante renal. Neste último caso, a vigilância relacionada à nefrotoxicidade precisa ser redobrada devido à interação entre a terapia imunossupressora e a Tarv.

Devido a todas as anormalidades renais secundárias à infecção e ao tratamento do HIV, os distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos são comumente vistos nesses pacientes. Entre as causas da hiponatremia estão a depleção de volume (vômitos, febre e baixa ingesta), a síndrome inapropriada de hormônio antidiurético (Siadh) secundária à infecção no sistema nervoso central (SNC) ou, ainda, a síndrome renal perdedora de sal ocasionada por drogas nefrotóxicas. A hipercalemia pode ser secundária à insuficiência renal ou adrenal, à acidose ou à nefrotoxicidade por drogas como trimetropim e pentamidina. Por sua vez, a hipocalemia associada à hipomagnesemia costuma ocorrer por nefrotoxicidade pela anfotericina, frequentemente utilizada nesses pacientes. Além disso, existe a possibilidade de a didanosina e o foscarnet induzirem a hipocalcemia sintomática. Embora menos frequente, a acidose tubular renal pode ocorrer em associação com o uso de aminoglicosídeos, anfotericina e adefovir.

Já a síndrome de Fanconi pode surgir como consequência da nefrotoxicidade por cidofovir, adefovir e tenofovir (TDF), sendo esta última droga mais frequentemente usada nessa população, como componente da Tarv e antiviral ativo também contra o vírus da hepatite B (VHB). A maioria dos casos relatados de nefrotoxicidade por TDF exibe um padrão de disfunção renal compatível com síndrome de Fanconi parcial ou completa, associada ou não à redução da TFG. Fisiopatologicamente, trata-se de uma tubulopatia proximal generalizada que, em sua forma completa, combina acidose tubular renal, glicosúria com glicemia normal, hipofosfatemia, hipouricemia e proteinúria tubular. A IRA pode ocorrer após alguns meses de uso de TDF em pacientes predispostos, porém o uso desta droga não se mostrou um fator de risco isolado para o desenvolvimento de DRC em indivíduos HIV-positivos. Alguns estudos demonstraram fatores predisponentes ao desenvolvimento de disfunção renal associada ao TDF, como: doença renal preexistente, idade avançada, doença avançada pelo HIV, doenças vasculometabólicas, uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas e inibidores de protease, massa corpórea diminuída e polimorfismos do gene ABCC2. Dados atuais demonstraram uma frenquência de disfunção tubular em 17% a 22% dos pacientes tratados com TDF, em comparação a uma faixa de 6% a 12% em indivíduos que usam outros antirretrovirais ou ainda não estão em tratamento. Por outro lado, uma metanálise recente demonstrou um risco relativo de IRA de 0,7 (IC 95% 0,2-1,2) para o grupo que usou TDF em relação aos controles.

Dessa forma, o diagnóstico e o acompanhamento da nefropatia relacionada à infecção por HIV e suas doenças associadas requerem a utilização de ferramentas laboratoriais úteis e indispensáveis, incluindo novas possibilidades de biomarcadores, para melhor manejo clínico dos pacientes portadores de HIV.

Fonte: http://www.fleury.com.br/