Lesões pulmonares – Punção transparietal guiada por imagem

Por: Dr. Flávio Ferrarini de Oliveira Pimentel?

Com a evolução dos métodos de imagem, em particular da tomografia computadorizada (TC), e o aumento do acesso da população a esse exame, cada vez mais são diagnosticadas lesões pulmonares, muitas delas de pequenas dimensões.

Quando é encontrada uma lesão pulmonar em um exame de imagem, o médico deve fazer uma correlação com os dados clínicos, epidemiológicos e radiológicos pregressos do paciente para a obtenção do maior número de informações, na tentativa de estabelecer um diagnóstico. Na impossibilidade de determinar um diagnóstico de maneira não invasiva por meio dessa análise, passa a ser considerada a possibilidade de uma biópsia pulmonar.

As principais indicações da biópsia percutânea pulmonar incluem as seguintes situações clínicas:

- nódulo pulmonar considerado suspeito de neoplasia primária ao estudo por TC ou tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT);

- nódulo ou massa pulmonar “novos” (não identificados em exames prévios) ou em crescimento que não sejam acessíveis por broncoscopia;

- suspeita de doença benigna (doença granulomatosa, doença fúngica, artrite reumatoide, etc.);

- pacientes que já tiveram mais de uma neoplasia primária e apresentam uma lesão pulmonar suspeita de metástase;

- pacientes com neoplasia primária em remissão prolongada, com nova lesão (recidiva tardia ou segundo tumor?);

- necessidade de material histológico para planejar ou justificar tratamento específico (QT neoadjuvante em pacientes sem indicação cirúrgica e análise de marcadores/receptores teciduais);

- consolidações pulmonares persistentes e sem diagnóstico por análise do escarro, sorologias e broncoscopia com lavado, com falha no tratamento instituído, principalmente em pacientes imunocomprometidos;

- lesões cavitadas, nas quais pode ser feita aspiração de eventual conteúdo líquido e biópsia de sua parede;

- massas hilares: em casos selecionados, pois o acesso percutâneo é de maior risco, quando há falha na biópsia por broncoscopia.

Uma vez indicada a biópsia percutânea, é preciso decidir o método de imagem que a guiará e verificar se não há contraindicações.

Quando a lesão apresenta um grande contato com a superfície pleural e todo o trajeto da agulha, desde a pele até o local da biópsia, pode ser adequadamente visto pela ultrassonografia, esta pode ser utilizada para guiar o procedimento, tendo como vantagens a rapidez, a análise em tempo real da progressão da agulha e a não utilização da radiação ionizante presente na TC.

Contudo, tanto as estruturas ósseas do arcabouço torácico quanto o ar presente no pulmão podem atrapalhar a adequada visualização do trajeto ou da lesão pela ultrassonografia.

Dessa forma, a maioria das biópsias torácicas é realizada com o uso da TC como guia. Na tomografia, as estruturas ósseas e o ar presente nos pulmões não atrapalham a visualização da agulha. Atualmente, é possível inclusive acompanhar a progressão da agulha nos aparelhos mais modernos, que dispõem de fluoro-TC. No entanto, permanece ainda a desvantagem, em relação ao ultrassom, da presença da radiação ionizante na TC.

O procedimento pode ser feito sob anestesia local, sedação ou anestesia geral, dependendo do grau de dificuldade da biópsia, bem como das condições clínicas e do grau de ansiedade do paciente.

Antes da biópsia, devem ser verificados todos os exames de imagem e de sangue do paciente – em especial o coagulograma e o hemograma – e todas as medicações em uso. Além disso, o procedimento e seus riscos têm de ser explicados ao paciente ou responsável legal, com a obtenção de um consentimento pós-informado. Em caso de dúvida, o médico solicitante precisa ser contatado. Em pacientes de maior risco, pode ser necessária internação para acompanhamento mais rigoroso.

Contraindicações e complicações

As contraindicações ao procedimento são quase sempre relativas, uma vez que muitas são passíveis de correção, o que implica, portanto, levar em consideração o risco-benefício da biópsia. As principais incluem:
- contagem de plaquetas inferior a 60.000;
- alterações da coagulação (INR >1,4);
- pulmão único;
- IAM recente, função pulmonar muito reduzida (FEV1 <35%);
- paciente não colaborativo (considerar anestesia);
- lesões vasculares pulmonares (fístulas AV, etc.);
- consentimento pós-informado não assinado.

As complicações decorrentes de biópsias percutâneas pulmonares são relativamente frequentes, porém a grande maioria não é grave e é de fácil manejo.

O pneumotórax é a mais frequente, ocorrendo em até 60% das biópsias, em especial nas mais distantes da superfície pleural. A grande maioria é laminar e de reabsorção espontânea. Outros tantos são aspirados já no momento da biópsia e não demandam outra intervenção. No entanto, eventualmente (entre 3% e 15% das vezes, quando há formação de pneumotórax) pode ser necessária a passagem de dreno torácico, do tipo “pig-tail”, a qual pode ser realizada pelo próprio radiologista intervencionista.

Hemorragias alveolares e hemoptise também podem ocorrer em até 16,9% e 5,3% das vezes, respectivamente, mas em geral são autolimitadas. Também aparecem mais quando a biópsia envolve lesões mais profundas.

O hemotórax é raro (1,5%) e geralmente secundário a sangramentos provenientes de vasos intercostais e torácicos internos.

Complicações fatais existem, mas ocorrem muito raramente (de 0,1 a 0,47%), sendo em geral secundárias a condições como hemoptise, hemorragias pulmonares, embolia aérea e hemotórax.


Fonte: http://www.fleury.com.br/