Exame de cariótipo no pré-natal

Por: Dra. Maria de Lourdes Chauffaille?

Os avanços ocorridos nas técnicas de cultura, bandeamento, coleta e análise dos materiais fetais possibilitaram grandes progressos no diagnóstico das cromossomopatias no pré-natal. O cariótipo é exame que permite o estudo dos cromossomos humanos.

A possibilidade de se obter resultado em curto espaço de tempo, agilizando condutas ou tranqüilizando a mãe, tem um valor inestimável. Assim, o cariótipo no pré-natal é uma verdadeira corrida contra o tempo.

Com a metodologia atualmente empregada, incluindo técnicas modernas e sistema automatizado de análise, o tempo para o resultado do cariótipo caiu de algumas semanas para menos de 15 dias. Rotineiramente, são realizadas culturas com as amostras de material fetal colhidas. Em seguida, obtêm-se os cromossomos que são corados para bandas que permitem a identificação de cada par cromossômico. A banda mais freqüentemente utilizada é a banda G num padrão de resolução variando de 400 a 550 bandas. Por fim, é feito o pareamento de todos os cromossomos permitindo sua análise detalhada. Além disso, são impressas fotos digitalizadas dos cariótipos, enviadas juntamente com os resultados.

No pré-natal, as indicações do estudo de cariótipo são bem definidas: idade materna avançada, alteração nos exames séricos maternos, alteração na ultra-sonografia fetal, antecedente de presença de rearranjo cromossômico num dos genitores, gravidez prévia e/ou criança nascida com anomalia cromossômica ou em alguns casos, por ansiedade materna.

A definição de idade materna avançada merece algumas considerações. A idade de 35 anos foi estabelecida como indicação para o estudo, porém não deve ser um dado absoluto já que não há um aumento abrupto na incidência de anormalidades dos 34 para os 35 anos, mas uma elevação progressiva com o avançar da idade materna (Gardener & Sutherland,1996). Sem dúvida, esta ainda é a indicação mais freqüente para o exame, devido ao risco aumentado de Síndrome de Down (trissomia 21), outras trissomias, rearranjos estruturais, cromossomos marcadores e alterações em cromossomos sexuais.



Exemplo de imagem de cariótipo enviada com o resultado: trissomia do 21 (Síndrome de Down).

Como toda gestante, independentemente da sua idade, tem algum risco de ter um bebê com anomalia genética, foram criados métodos de rastreamento universais, a saber: ultra-sonografia morfológica de primeiro trimestre com medida da translucência nucal (11 a 14 semanas), exames séricos maternos (Papp-A e ß-HCG livre) e ultra-sonografia morfológica do segundo trimestre (20 a 24 semanas). Desta forma, a nosso ver, todas as gestantes devem se submeter no mínimo a dois exames de rastreamento na gravidez: o morfológico de primeiro e segundo trimestres para avaliar a necessidade de realização do cariótipo fetal.

Na presença de alterações nos exames séricos maternos, após a realização da ultra-sonografia, pode estar indicada a avaliação do cariótipo fetal. A alfa fetoproteína aumentada está relacionada à presença de malformações estruturais fetais (principalmente, meningomielocele e anecefalia). Já a alfa fetoproteína diminuída, juntamente com a gonadotrofina coriônica humana aumentada e o estriol não conjugado baixo (teste triplo), está fortemente associada à síndrome de Down.

Diante de exame ultra-sonográfico evidenciando anomalias fetais, dependendo do tipo de mal formação, a análise do cariótipo pode diagnosticar, em até 30% dos casos, a causa como sendo de origem cromossômica. As alterações de cariótipo mais freqüentemente encontradas nestas situações são trissomias 21, 18 ou 13; monossomia X (síndrome de Turner) ou anomalias estruturais não balanceadas.

Antecedentes de rearranjo cromossômico recíproco balanceado num dos genitores suscita a investigação da presença do mesmo no concepto. Caso o feto receba o rearranjo de forma não equilibrada, poderá apresentar anomalias ou ser a gestação interrompida espontaneamente. Se o rearranjo foi determinado após múltiplos abortos espontâneos, o risco de ter uma criança com cromossomos anormais é de 1,4 a 4,8%. Mas, se foi determinado após o nascimento de criança ou natimorto prévio com cromossomo não balanceado, o risco aumenta para 19,8 a 22,2% (Randolph,1999).

História prévia de gravidez ou nascimento de criança com anomalia cromossômica é outra indicação, pois em alguns casos há risco de repetição da anomalia em outra gestação, apesar do cariótipo dos pais ser normal. As razões para isto são desconhecidas.

Mães extremamente ansiosas acabam tendo indicação para realizar o exame com o objetivo de acalmá-las, com a normalidade dos testes.

O estudo do cariótipo fetal pode ser feito em vários materiais: vilosidade coriônica, líquido amniótico ou sangue fetal.

Vilosidade coriônica: Na amostra de vilosidade coriônica obtém-se tecido trofoblástico fetal a partir de biópsia da placenta em desenvolvimento (áreas vilosas do córion) tanto por via transcervical como transabdominal. Esta biópsia é feita a partir da 11ª até a 14ª semana de gestação e o material colhido pode ser processado de duas formas, método direto ou cultura de longa duração. O método direto, oferece resultado limitado para a análise detalhada dos cromossomos, permitindo, na maioria dos casos, apenas a avaliação numérica dos cromossomos. Já da cultura, obtém-se após alguns dias, material com bandas de boa resolução. Uma pequena proporção de amostras de vilosidade coriônica não cresce ou dá resultado ambíguo, tornando necessária a amniocentese confirmatória. Porém, taxas de sucesso elevadas são obtidas em serviços experientes.

O mosaicismo confinado à placenta é definido como uma dicotomia entre a constituição cromossômica das células placentárias e as do feto. É observada em 2% das gestações estudadas por vilosidade coriônica. Uma vez diagnosticado tal mosaicismo, deve-se proceder à amniocentese para melhor esclarecimento do cariótipo fetal. A gestação deve ser cuidadosamente acompanhada através da ultra-sonografia para detectar alterações no crescimento fetal.

Uma das principais causas de mosaico (XY/XX) é a contaminação por sangue materno, sendo o concepto XY e as células XX de origem materna. É mais comum em vilosidade coriônica em cultura de longa duração do que em líquido amniótico, devido à associação íntima entre a vilosidade coriônica e o tecido materno.

Uma quantidade mínima de material de vilosidade coriônica é necessária para se obter resultado de cariótipo, geralmente 10mg de tecido colhidos em meio de cultura. Após a coleta, a amostra deve ser imediatamente transportada para o laboratório.

A grande vantagem da vilosidade coriônica em relação à amniocentese é permitir o diagnóstico numa fase mais precoce da gestação. O risco de abortamento pelo procedimento é baixo, aproximadamente 1% acima da perda espontânea esperada nesta idade gestacional.

A biópsia de vilosidade coriônica pode ser feita antes das 9 semanas de gestação, mas é desencorajada por alguns autores, uma vez que dados da literatura demonstram riscos de malformações fetais, como por exemplo hipogenesia de membros, quando realizada de forma precoce. Embora outros estudos mais recentes não confirmem este risco aumentado (Randolph, 1999), por medida de segurança preferimos realizar o exame a partir de 11 semanas.

Líquido amniótico: a amniocentese é a punção em que se retira uma amostra de líquido amniótico por via transabdominal. O exame ultra-sonográfico auxilia o procedimento, confirmando a idade gestacional e demonstrando a localização do feto e da placenta. Este líquido contém células de origem fetal que podem ser cultivadas para testes diagnósticos. A amniocentese é geralmente realizada entre a 15ª e 20ª semanas de gestação ou até mais precocemente (11ª a 14ª semanas), em alguns casos. Retira-se cerca de 20mL de líquido que é colocado em cultura. A acurácia da amniocentese para detecção de anomalias cromossômicas é superior a 99%.O risco de abortamento varia de 0,5 a 1,0%. Em casos de líquido amniótico sanguinolento, a contaminação deve ser considerada, pois durante a punção houve extravasamento de sangue materno.

Sangue fetal: a cordocentese é o procedimento usado para obter sangue fetal diretamente do cordão umbilical. O sangue é colocado em cultura por 48-72 horas para análise do cariótipo. É feita mais tardiamente na gestação, a partir da 20ª semana até quase ao termo. As complicações do procedimento em si geralmente são difíceis de avaliar, pois a indicação do exame significa que o feto já corre certo risco de abortamento espontâneo, mas situa-se também ao redor de 1% em gestações de cerca de 29 semanas.

Qualidade do resultado citogenético
Há diversos procedimentos para assegurar e controlar a qualidade, que recebeu a certificação ISO 9001. Há programas para validação de protocolos e reagentes, treinamento e credenciamento de colaboradores técnicos que realizam a análise citogenética, como avaliação periódica pelo College of American Pathologists. Os assessores são membros da The American Society of Human Genetics e da The Association of Genetics Technologists. Assim, a garantia da qualidade está presente desde os protocolos para a coleta do material de forma adequada até a impressão do resultado final.

Fonte: http://www.fleury.com.br/