Doença do refluxo gastroesofágico: qual a melhor estratégia diagnóstica?

Por: Dr. Ary Nasi??

INTRODUÇÃO

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), considerada uma das afecções digestivas de maior prevalência nos paises ocidentais (5), tem sido bastante estudada. Merece destaque o grande número de publicações existentes na literatura médica sobre a doença. Contudo, há controvérsia em relação a vários aspectos relevantes da afecção. O objetivo do presente artigo é salientar tópicos importantes da doença e apresentar revisão de literatura sobre o tema. Foram revistos os seguintes tópicos: definição, prevalência, manifestações clínicas, diagnóstico, indicações e limitações dos principais métodos diagnósticos.

DEFINIÇÃO

Definição bastante interessante da DRGE é a sugerida pelo I Consenso Brasileiro sobre Doença do Refluxo Gastroesofágico (5), a saber: é a afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas (esofágicos ou extraesofágicos), associados ou não a lesões teciduais. Convém destacar três aspectos importantes na definição apresentada:

admite-se a participação de componentes do refluxo duodenogástrico na fisiopatogenia da afecção. Em função disso, propõe-se o termo refluxo de conteúdo gastroduodenal (não ácido), e não apenas de conteúdo gástrico (ácido);

admite-se a existência de sintomas esofágicos e extraesofágicos;

admite-se que os sintomas podem ou não ser acompanhados por lesões teciduais esofágicas diagnosticadas pelo exame endoscópico.

PREVALÊNCIA

A DRGE é uma afecção de grande importância médico-social por ter uma elevada e crescente incidência e por determinar sintomas de intensidade variável, que se manifestam por tempo prolongado, podendo prejudicar consideravelmente a qualidade de vida do paciente. Tem prevalência estimada em 20% na população adulta dos EUA (12) e taxas similares na Europa.

No Brasil, um estudo populacional empreendido em 22 metrópoles, no qual foi entrevistada uma amostra populacional de 13.959 indivíduos (6), observou-se que 4,6% das pessoas avaliadas apresentavam pirose uma vez por semana e que 7,3% apresentavam tal queixa duas ou mais vezes por semana. Com base nesses dados, estima-se que a prevalência da DRGE em nosso meio seja ao redor de 12%.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO

O primeiro passo para o diagnóstico adequado da DRGE é o conhecimento do conceito atual da afecção e das suas várias formas de apresentação clínica. As manifestações consideradas típicas da DRGE são pirose e regurgitação. Apesar de esses sintomas sugerirem a presença da afecção, vale salientar que outras doenças, tais como úlcera péptica, gastrites e, eventualmente, neoplasias, podem cursar com um deles. Contudo, quando tais queixas coexistem, a possibilidade de o paciente ser portador da DRGE é superior a 90%.

Mais recentemente, reconheceu-se que outras manifestações clínicas podem ser decorrentes de refluxo gastroesofágico (RGE). Considera-se que dor torácica não coronariana, sensação de globus faríngeo, manifestações extraesofágicas respiratórias (fundamentalmente tosse e asma brônquica) e manifestações otorrinolaringológicas (basicamente disfonia e pigarro) possam também ser decorrentes de RGE.

É importante lembrar que a ausência de manifestações típicas do refluxo (pirose e regurgitação) não exclui o diagnóstico da DRGE. Pacientes com manifestações atípicas frequentemente não apresentam sintomas típicos do refluxo (8).

São cabíveis dois tipos de abordagem inicial em pacientes com DRGE: tratamento empírico (teste terapêutico) e tratamento baseado na confirmação diagnóstica da afecção por exames subsidiários. Na decisão sobre a abordagem a ser adotada, é importante considerar a idade e a presença ou não de manifestações de alarme. Recomenda-se confirmação diagnóstica em pacientes com idade superior a 40 anos, na presença de manifestações de alarme como disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva e emagrecimento, nos indivíduos com história familiar de câncer e naqueles com queixas de náuseas e vômitos e/ou sintomas de grande intensidade ou de ocorrência noturna (3, 4, 7).

Quando, no entanto, estamos diante de manifestações típicas em pessoas com menos de 40 anos de idade, sem manifestações de alarme, podemos considerar a instituição do teste terapêutico. Nesses casos, é prescrito um inibidor da bomba protônica (IBP) em dose plena diária por quatro semanas, como conduta inicial. A resposta satisfatória, com remissão dos sintomas, sugere o diagnóstico da DRGE.

Entretanto, a respeito do tratamento empírico, é necessário ter cautela porque um estudo baseado em revisão sistemática de literatura (9) concluiu que, “em pacientes com suspeita clínica de DRGE, o teste terapêutico com inibidores de bomba protônica não estabelece o diagnóstico confiável da afecção”. Justificando tal afirmação, destacamos que o RGE pode desencadear sintomas decorrentes da acidez do material refluído, como pirose retroesternal. Contudo, pode também determinar sintomas que são mais dependentes da presença física do refluxo que da sua acidez propriamente dita, como regurgitação e muitas das manifestações extraesofágicas. Os sintomas decorrentes da acidez do refluxo costumam melhorar com o uso de medicamentos antissecretores (os mais usados são os IBP). Contudo, os sintomas decorrentes da presença física do refluxo, independentemente da sua acidez, não são controlados de forma adequada por tais drogas. Portanto, havendo melhora da queixa clínica durante o teste terapêutico com IBP, sugere-se fortemente a participação do refluxo gastroesofágico. Caso contrário, não se pode descartar o diagnóstico da DRGE, pois há duas situações que podem justificar o insucesso do teste: 1) Os sintomas apresentados pelo paciente podem ser decorrentes de refluxo não ácido, que não é convenientemente tratado pelos medicamentos antissecretores; 2) Os sintomas podem ser decorrentes de refluxo ácido não adequadamente bloqueado pelo IBP em uso.

INDICAÇÕES E LIMITAÇÕES DOS PRINCIPAIS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Endoscopia digestiva alta

Indicações

Avalia a presença e o grau de esofagite, sendo considerada o melhor método para tal diagnóstico. Deve-se lembrar, no entanto, que existe esofagite endoscópica em cerca de 50% dos pacientes com DRGE com predomínio de manifestações típicas (pirose e regurgitação) e em apenas 15% a 20% dos indivíduos com predomínio de manifestações atípicas. Portanto, a ausência de esofagite ao estudo endoscópico não exclui o diagnóstico da DRGE (2);

Caracteriza a presença de complicações da DRGE (esôfago de Barrett, estenose e ulcerações esofágicas);

Evidencia afecções associadas (hérnia hiatal, úlceras pépticas gastroduodenais, neoplasias, etc.).

Limitações

Não avalia o refluxo gastroesofágico, mas apenas suas eventuais consequências.

pH-metria esofágica prolongada

Indicações:

Avalia a presença e a intensidade do refluxo ácido gastroesofágico;

Caracteriza o padrão de refluxo (ortostático, supino ou combinado);

Relaciona a queixa clínica com o refluxo ácido gastroesofágico;

Identifica os portadores da DRGE sem esofagite;

Estuda a participação do refluxo ácido nas manifestações atípicas do refluxo (nessa situação, recomenda-se a pH-metria com dois ou mais canais de registro: um posicionado no esôfago distal, para caracterizar o RGE, e o outro posicionado no esfíncter superior do esôfago, ou logo acima dele, para caracterizar o refluxo supraesofágico, também chamado de laringofaríngeo);

Estuda a recidiva dos sintomas no pós-operatório;

Avalia a eficácia do tratamento clínico (nessa situação, também é recomendada a pH-metria com dois ou mais canais de registro: um posicionado no estômago, para avaliar a eficiência da droga em uso na neutralização da acidez gástrica, e outro no esôfago inferior, para caracterizar o RGE).

Limitações

Não avalia a presença de esofagite e de suas complicações, tampouco a ocorrência de refluxo não ácido, frequentemente denominado, de modo errôneo, refluxo alcalino.

A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofágica prolongada são os dois métodos diretamente relacionados com o diagnóstico da DRGE. O primeiro identifica o subgrupo da doença que cursa com esofagite e o segundo caracteriza o grupo com RGE patológico sem esofagite. A endoscopia propicia ainda a realização de coleta de material de biópsia para estudo histológico. Tal procedimento é de fundamental importância no estudo das complicações da doença. A seguir, são destacadas as indicações e limitações de outros métodos diagnósticos que, apesar de não se prestarem para o diagnóstico da DRGE em si, têm utilidade na prática clínica.

Estudo radiológico contrastado do esôfago

Indicações

Propicia boa avaliação morfológica do órgão (forma do esôfago e características do trânsito da substância de contraste);

Pode evidenciar complicações da DRGE, como estenoses e ulcerações, e condições favorecedoras do refluxo, a exemplo de hérnia hiatal e ângulo esôfagogástrico anormal.

Limitações

Não identifica esofagite, mas apenas suas eventuais complicações, nem caracteriza adequadamente o refluxo gastroesofágico.

Manometria esofágica

Indicações

Avalia o tônus pressórico dos esfíncteres do esôfago e a atividade motora do corpo esofágico (1).

Fornece bom parâmetro preditivo de evolução da doença (casos com hipotonia muito acentuada do esfíncter inferior do esôfago frequentemente necessitam de tratamento medicamentoso continuado para controle adequado dos sintomas. Nessas situações, cogita-se mais precocemente a opção do tratamento cirúrgico do refluxo);

Diagnostica distúrbios motores específicos do esôfago, que podem alterar a orientação terapêutica, como a presença de acalasia, aperistalse e hipocontratilidades muito acentuadas;

Fornece bom parâmetro da atividade motora no pré-operatório de cirurgia antirrefluxo Na presença de complicação disfágica no pós-operatório de fundoplicatura, a avaliação manométrica do esôfago tem mais chance de poder auxiliar o esclarecimento da causa da disfagia nos pacientes submetidos a uma manometria pré-operatória, ou seja, o exame prévio dá um bom parâmetro referencial, aumentando a chance de esclarecimento diagnóstico da causa da disfagia;

Identifica a localização dos esfíncteres do esôfago para o posicionamento adequado dos sensores de pH-metria (para esse fim, não é necessário o estudo manométrico completo do esôfago, apenas o sumário, para a identificação dos esfíncteres).

Limitações

Não avalia a real capacidade que o esôfago tem de transportar as substâncias ingeridas. Há alterações manométricas (pressóricas) que comprometem bastante a função esofágica de transporte, por exemplo, acalasia, acometimento importante do esôfago por colagenoses e espasmo difuso do esôfago. Por outro lado, existem alterações que não comprometem substancialmente tal capacidade de transporte (nutcraker esophagus, hipocontratilidades pouco acentuadas do corpo esofágico, etc.) (14).

Impedanciometria esofágica

A impedanciometria intraluminar esofágica é um novo método que possibilita o acompanhamento do movimento anterógrado (transporte das substâncias ingeridas) e do movimento retrógrado (refluxo gastroesofágico) do conteúdo intraluminar esofágico. Contudo, a disponibilidade do método, na prática clínica assistencial, ainda é limitada.

Quando associada com a manometria esofágica (impedanciomanometria esofágica), permite avaliar o transporte das substâncias ingeridas simultaneamente ao estudo da atividade pressórica intraluminar que o promove. Com isso, pode-se relacionar a atividade pressórica intraesofágica (avaliada pela manometria) com a real capacidade de transporte do esôfago (avaliada pela impedanciometria).

Associando-se a impedanciometria com a pH-metria (impedâncio-pH-metria esofágica), pode-se avaliar o movimento retrógrado do material refluído, caracterizar sua natureza física (líquido, gasoso ou misto) e química (ácido, não ácido e levemente ácido). Com isso, é possível verificar se ocorre refluxo, se ele é líquido, gasoso ou misto e se é ácido ou não ácido (10,11).

Estudos recentes, em adultos e crianças, sugerem que a impedâncio-pH-metria tem potencial para ser o novo padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE. Tutuian R and Castell DO, em recente revisão sobre o tema (15), afirmam que a presença e a ascensão proximal dos episódios de refluxo não ácido, que ocorrem predominantemente no período pós-prandial - quando a acidez gástrica pode estar tamponada pelos alimentos ingeridos - e durante o tratamento com drogas antissecretoras, podem agora ser adequadamente analisadas. A possibilidade do estudo da relação existente entre as manifestações sintomáticas do paciente e a presença de refluxo não ácido pode ser de grande valor, sobretudo na avaliação dos sintomas em pacientes na vigência de tratamento com drogas antissecretoras.

A associação de pH e impedanciometria também tem se mostrado útil no auxílio à indicação cirúrgica de alguns casos. Torquati e cols (13), avaliando 13 pacientes com sintomas persistentes, apesar do uso de IBP em dose dupla, observaram que sete apresentavam sintomas relacionados com refluxo: um deles com refluxo ácido e seis com refluxo não ácido. Isso significa que a maioria (6/7) dos pacientes apresentava sintomas persistentes devido ao refluxo não ácido, ou seja, não detectados pela pH-metria convencional. Dez pacientes foram submetidos à fundoplicatura e reavaliados, notando-se desaparecimento de sintomas e de refluxo. Esse resultado indica que, diferentemente do tratamento com antissecretores, a cirurgia pode eliminar também o refluxo não ácido.

CONCLUSÕES

Com base na revisão apresentada, pode-se salientar que:

1. A DRGE é a afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas, esofágicos ou extraesofágicos e associados ou não a lesões teciduais.

2. As manifestações clínicas consideradas típicas da doença são pirose e regurgitação. Mais recentemente, reconheceu-se que outras manifestações clínicas (atípicas) podem ser causadas pelo refluxo gastroesofágico. Considera-se que dor torácica não coronariana, globus faríngeo e manifestações extraesofágicas respiratórias e otorrinolaringológicas possam também ser decorrentes do RGE.

3. Pacientes com manifestações atípicas podem não apresentar sintomas típicos do refluxo.

4. A endoscopia digestiva alta e a pH-metria esofágica prolongada são os dois métodos diretamente relacionados com o diagnóstico da DRGE. O primeiro identifica as formas da doença que cursam com esofagite e o segundo caracteriza o subgrupo com RGE patológico sem esofagite.

5. A ausência de esofagite ao estudo endoscópico não exclui o diagnóstico da DRGE.

6. A impedanciometria esofágica tem contribuído substancialmente para o melhor conhecimento da DRGE e se desponta, quando associada à pH-metria (impedâncio-pH-metria esofágica), como o novo padrão-ouro para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico.

Fonte: http://www.fleury.com.br/