Atualidades na patologia do câncer de pulmão

Por: Dr. Leonardo de Abreu Testagrossa?

A classificação do câncer de pulmão por subtipo histopatológico fornece informações importantes sobre o prognóstico e é necessária para o tratamento. Tradicionalmente, tem sido baseada na avaliação de biópsias com colorações de rotina ou em preparações citológicas, mas cada vez mais exames complementares, tais como a imuno-histoquímica, vêm sendo empregados para ajudar os patologistas no diagnóstico dos subtipos histológicos. A classificação da Organização Mundial da Saúde 2004 (OMS) é a base para a categorização do carcinoma de pulmão, mas novas ferramentas estão sendo utilizadas atualmente e prometem alterar e adaptar essa classificação.

Classificação da OMS 2004

A classificação da OMS para o carcinoma de pulmão reconhece os seguintes tipos histológicos e suas principais características:

- Adenocarcinoma (incluindo carcinoma bronquioloalveolar) – Corresponde a cerca de 40% dos casos (figura 1). Sua incidência relativa tem aumentado dramaticamente, enquanto tem havido diminuição correspondente na incidência de outros subtipos. O diagnóstico histológico requer evidência de formação de glândulas neoplásicas ou mucina intracitoplasmática. A detecção de mucina intracelular exige colorações especiais, como Periodic Acid-Schiff (PAS) e Alcien-blue.


Figura 1: Adenocarcinoma de pulmão

- Carcinoma de células escamosas (CEC) – Corresponde atualmente a cerca de 20% dos casos (figura 2). Foi o tipo histológico mais frequente em quase todos os estudos feitos antes de meados dos anos 80 com tumores de pulmão. Atualmente, o adenocarcinoma é o mais comum. O diagnóstico de CEC baseia-se na presença de produção de queratina pelas células tumorais e/ou desmossomos intercelulares, com expressão imuno-histoquímica de citoqueratina 5 e proteína p63. Classicamente, essa neoplasia surge nas porções proximais da árvore traqueobrônquica (de 60 a 80%), mas um número crescente de casos vem ocorrendo perifericamente.


Figura 2: Carcinoma de células escamosas

- Carcinoma de pequenas células – Com cerca de 15% de frequência, esse tumor (figura 3) mostra forte correlação com o tabagismo e é extremamente raro em pessoas que nunca fumaram. Estudos moleculares identificaram uma série de anormalidades, incluindo deleções no cromossomo 3p. Histologicamente, tal neoplasia é constituída por células pequenas indiferenciadas, com citoplasma escasso e núcleos hipercromáticos e amoldados. Apresenta expressão imuno-histoquímica de marcadores neuroendócrinos, como sinaptofisina e cromogranina, além de citoqueratinas e thyroid transcriptor factor 1 (TTF-1).


Figura 3: Carcinoma de pequenas células

- Carcinoma de grandes células (CGC) – Corresponde a 5% das ocorrências e é uma neoplasia maligna epitelial sem diferenciação glandular ou escamosa à microscopia óptica, além de não apresentar características citológicas do carcinoma de pequenas células. Como a definição sugere, é um diagnóstico de exclusão, o qual inclui os carcinomas não pequenas células pouco diferenciados que não podem ser classificados por microscopia óptica de rotina. A utilização de técnicas de microscopia eletrônica e imuno-histoquímica pode demonstrar evidência de diferenciação escamosa, glandular ou neuroendócrina em até 90% dos casos. Histologicamente, o CGC caracteriza-se por blocos sólidos de células poligonais com nucléolos proeminentes e citoplasma abundante de coloração eosinofilica clara. Geralmente se apresenta como uma grande massa pulmonar periférica com necrose. Diversas variantes são reconhecidas, mas o CGC neuroendócrino é particularmente importante por causa de suas semelhanças com o carcinoma de pequenas células com relação ao comportamento clínico e prognóstico.

Há outros carcinomas não pequenas células não classificáveis, que equivalem a aproximadamente 15% dos casos. Outras neoplasias que não carcinomas ainda respondem por cerca de 5% dos casos de câncer de pulmão.

Proposta de nova classificação

Em 2011, um grupo multidisciplinar de especialistas, representando a International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), a American Thoracic Society (ATS) e a European Respiratory Society (ERS), propôs uma revisão do sistema de classificação da OMS. Essas mudanças afetam principalmente a classificação do adenocarcinoma.

A justificativa para essas recomendações da IASLC/ATS/ERS baseia-se em diversas observações, como os avanços na compreensão molecular de subtipos específicos do câncer de pulmão, que abriram novos caminhos para o tratamento. Como exemplo, os inibidores da tirosinoquinase do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) são o tratamento inicial preferido para pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático quando os tumores têm mutação ativadora característica no EGFR. Uma terapia-alvo também está sendo desenvolvida para pacientes com tumores com translocação EML4-ALK.

Paralelamente, a distinção entre o carcinoma escamoso e outros carcinomas não pequenas células, particularmente o adenocarcinoma, é importante para pacientes com doença em estágio avançado, já que certos agentes quimioterápicos são contraindicados para pacientes com histologia escamosa. Recomenda-se, portanto, a utilização de um painel imuno-histoquímico com p63, TTF-1 e citoqueratinas 5/6 quando as características histológicas não são suficientes para a caracterização de uma linha específica de diferenciação.

Nessa nova proposta de classificação da IASLC/ATS/ERS para o adenocarcinoma, o carcinoma bronquioloalveolar (BAC) é eliminado (figura 4). Tumores que foram anteriormente classificadas como BAC agora estão em uma das várias categorias relacionadas com as fases de transformação de uma dada lesão até o adenocarcinoma amplamente invasivo. Alem disso, os adenocarcinomas papilíferos, que, de acordo com a OMS 2004, são classificados separadamente, no novo esquema de classificação proposto passam a ser divididos em papilífero e micropapilífero, este último associado com prognóstico particularmente ruim.


Figura 4: Carcinoma bronquioloalveolar

A IASLC/ATS/ERS também enfatiza que as amostras devem ser colhidas visando não só ao diagnóstico histológico, mas igualmente à preservação do tecido para estudos moleculares. Pacientes com adenocarcinoma avançado devem ter tecido neoplásico submetido a testes moleculares para a detecção da presença de mutação do gene do EGFR, bem como potencialmente para outras anormalidades moleculares que possam afetar a terapia subsequente.


Fonte: http://www.fleury.com.br/