Aplicações da angiografia por tomografia computadorizada na propedêutica neurovascular

Por: Dr. Antonio C. M. Maia Junior, Dr. Antonio J. Rocha e Dr. Ayrton Massaro?


Técnica

Os princípios fundamentais da angiografia por tomografia computadorizada incluem a aquisição das imagens com técnica helicoidal, pós-processamento e reconstruções de imagens.

O desenvolvimento tecnológico dos aparelhos de tomografia computadorizada, especialmente nos últimos seis anos, permitiram o desenvolvimento da técnica helicoidal que teve como resultado a aceleração na aquisição das imagens. Aparelhos de última geração, especialmente aqueles que utilizam técnica multislice, permitem-nos obter dados de grandes volumes em alta resolução, ideal para imagens tridimensionais (3D). Esta técnica pode abranger extensões de até 30 cm em menos de 10 segundos, com colimação inferior à 1mm.

A técnica de angio-CT requer injeção rápida e uniforme do meio de contraste endovenoso com a utilização de bomba injetora e fluxo de ao menos 3ml/segundo. Valores maiores, entre 5 e 7ml/segundo, têm sido utilizados porém sem significativas vantagens. Técnicas automáticas para mensuração do tempo de circulação individual do meio de contraste estão comercialmente disponíveis, tornando preciso o tempo de espera para o início da aquisição das imagens após o início da injeção do meio de contraste não iônico (Figura 1).



Fig. 01 Gráfico de realce em relação ao tempo. Observe como pode-se mensurar o exato momento da passagem do meio de contraste pela carótida comum (seta) e assim iniciar a aquisição de imagens com opacificação luminal máxima.

O objetivo do processamento das imagens é obter imagens que se aproximam, à semelhança, daquelas obtidas por estudos angiográficos convencionais, facilitando a caracterização de anomalias vasculares em relação aos marcos anatômicos. As técnicas de projeção incluem as reconstruções multiplanares (MPR), projeção de intensidade máxima (MIP) e técnica de Volume Rendering (VR).

A técnica de MPR permite ao radiologista avaliar os dados brutos em qualquer plano desejado, incluindo os planos oblíquos e curvos através do curso do vaso (Figura 2). Essa técnica é de extremo valor para a avaliação de vasos relativamente retos com as artérias carótidas em seus segmentos cervicais e menos efetivos para a avaliação anatômica vascular complexa em áreas como o polígono de Willis ou para avaliação de malformações vasculares.



Fig 2. Reconstrução MPR da bifurcação carotídea direita. Observe a adequada caracterização do bulbo e ramificações da artéria carótida externa.

A técnica MIP gera um mapa de projeção de raios imaginários através dos dados brutos que "desenha" os valores de atenuação máxima ao longo de cada raio à uma imagem de escalas de cinza. Esta projeção pode ser orientada em qualquer plano anatômico (Figura 3). Tem a propriedade de distinguir estruturas de alta densidade como osso e cálcio do lume vascular preenchido por contraste. Portanto a luz vascular, cálcio parietal e eventuais trombos são bem delimitados.



Fig. 3 Reconstrução MIP da bifurcação carotídea direita. Observe a semelhança como estudo angiográfico convencional. A vantagem desta técnica é de produzir imagens 3D, portanto com número de projeções ilimitado, possibilitando adequada avaliação parietal.

A técnica VR utiliza um algoritmo de reconstrução 3D avançado que pode interpolar todos os dados relevantes, resultando numa imagem tridimensional que não só facilita a caracterização de anomalias como também aumenta a acurácia do método (Figura 4). A limitação do uso dessa técnica é o alto custo da tecnologia necessária para sua utilização.





Fig. 4 Reconstrução VR das estrurturas arteriais cervicais. Observe a capacidade de resolução espacial e a riqueza de detalhes anatômicos, bem como a relação com as estruturas ósseas cervicais.

Aplicações

Estruturas vasculares cervicais

Estenose da artéria carótida

O North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) preconiza a endarterectomia nos casos de doença arterosclerótica carotídea de pacientes sintomáticos com alto grau de estenose (70-99%). Portanto a detecção e adequada quantificação de grau de estenose é de vital importância para facilitar o tratamento apropriado.

A angio-CT é um método altamente preciso na estimativa do grau de estenose da artéria carótida. Trabalhos mostram que a utilização de técnicas adequadas possibilitam quantificação de graus de estenose com taxa de erro inferior a 2%.

Embora a angiografia convencional seja aceita como método padrão ouro para a estimativa da doença ateromatosa carotídea, variações interobservadores não são infrequentes, com tendência à superestimação. Além disso, estenoses excêntricas ou irregulares podem ser subvalorizadas, devido ao número limitado de projeções deste método. A angio-CT, além de ótima correlação com o estudo convencional, permite também a adequada avaliação parietal, estimativa adequada de estenoses irregulares ou excêntricas, além de permitir a possibilidade de avaliação das demais estruturas cervicais ou do próprio parênquima cerebral (Figura 5).





Fig. 5 Placa ateromatosa estenosante do bulbo direito. Observe que a técnica MIP permite não só a avaliação do lume vascular mas tabém da própria placa de ateroma, sua constituição e extensão.

Estudos preliminares comparando os métodos supracitados para a estimativa de estenose da artéria carótida mostra acuracia similar em relação ao estudo angiográfico convencional. Um estudo recente de Mark et al. comparando a angiografia por tomografia computadorizada com a técnica de ressonância magnética mostrou que a primeira apresenta acurácia superior para a estimativa de graus de estenose severa da artéria carótida, bem como na avaliação da doença oclusiva. O estudo por ressonância magnética tende a sobreestimar o grau da estenose. Além disso esta técnica pode delinear a presença de cálcio mural e delimitá-lo do contraste luminal.

Em outro estudo recente, comparando a técnica angiográfica por tomografia com o ultra-som com Doppler colorido, tendo a angiografia convencional como referência, mostrou que o primeiro método apresenta ainda maior sensibilidade, especificidade e valores preditivos quanto a quantificação de altos graus de estenose e distinção desses de oclusão completa, o que é crucial já que o primeiro é passível de cirurgia enquanto a oclusão completa é uma contra-indicação à mesma (Figura 6).



Fig. 6 Oclusão da artéria carótida interna esquerda. Tanto a técnica MIP (A) como a VR (B) caracterizam de forma inequívoca a oclusão arterial. Compare com o estudo angiográfico convencional (C).

Uma limitação deste método é a impossibilidade da determinação da direção do fluxo sanguíneo, facilmente caracterizável pelos outros métodos.

Dissecção de carótida e outras doenças oclusivas não ateroscleroticas.

A dissecção da artéria carótida interna cervical é uma causa importante de infartos isquêmicos na população adulta jovem. Técnicas não invasivas como a angio-RM e o ultra-som Doppler colorido têm sido utilizadas durante o estágio agudo da dissecção arterial. A angio-CT tem mostrado, entretanto, resultados condizentes com aqueles obtidos com a técnica angiográfica convencional. A presença de estreitamento excêntrico luminal em associação com espessamento parietal ou aumento do diâmetro transverso do vaso comprometido são considerados critérios diagnósticos para esta entidade. O estudo por tomografia pode ainda demonstrar adequadamente estenoses, oclusão ou pseudo-aneurismas associadas com a dissecção arterial.

A angio-CT pode também ser utilizada como modalidade não invasiva para o controle evolutivo dos pacientes com dissecção arterial, e portanto guia para tratamento adequado. Embora o ultra-som Doppler colorido possa mostrar a recanalização e permitir análise do fluxo residual, sua aplicação é reservada na porção superior do segmento cervical da artéria carótida interna, pela impossibilidade de janela acústica adequada. A tomografia é também teoricamente superior ao estudo por ressonância magnética na avaliação de aneurismas associados com dissecção pela maior resolução espacial e ausência de artefatos relacionados ao fluxo, embora a ressonância magnética permita melhor avaliação arterial do segmento intra-ósseo na base do crânio.

Pacientes politraumatizados, com alta incidência de injúria vascular, também podem ser avaliados por angio-CT. A tomografia helicoidal propicia avaliação simultânea das estruturas vasculares, tecidos moles e insultos vertebrais neste contexto.

Vascularização intracraniana

1 - Aneurismas

A angiografia digital é o método padrão ouro para avaliação de aneurismas intracranianos nos pacientes com hemorragia subaracnóidea secundária à ruptura de aneurismas. Embora seja o método de escolha, é uma técnica invasiva, que consome certo tempo e não isenta de riscos de complicação e sequelas neurológicas. Além disso, a realização do estudo angiográfico nas primeiras 6 horas após o ictus tem sido associado com aumento da incidência de ressangramento.

O estudo por ressonância magnética e angio-RM são considerados atualmente as modalidades não invasivas para triagem de pacientes de alto risco para aneurismas. Esta técnica pode ainda ser utilizada no seguimento de aneurismas incidentais, cuja opção terapêutica fora conservadora.

A angio-CT tem papel na detecção e caracterização de aneurismas gigantes, na avaliação pré-cirúrgica ou de tratamento endovascular nos pacientes que sofreram hemorragia sub-aracnóide nas quais as condições clínicas não permitam a realização do estudo angiográfico convencional (Figura 8).



Fig 8 Aneurisma gigante da artéria carótida interna (segmento cavernoso). Observe com a técnica VR (A e B) permite a caracterização do saco aneurismático e permite avaliação detalhada se suas relações com as estruturas ósseas adjacentes. Compare com o estudo angiográfico digital (C).



Principalmente quando o tratamento endovascular é uma opção viável, a avaliação meticulosa do saco aneurismático, do tamanho e morfologia do colo, presença de cálcio parietal e inter-relações vasculares adjacentes são fatores que influenciam diretamente na seleção do material de embolização. Grandes aneurismas originários de regiões de anatomia complexa como o segmento paraclinóide da artéria carótida interna, tendem a distorcer a anatomia vascular adjacente dificultando a caracterização adequada de sua origem. O estudo tomográfico pode fornecer dados que facilitem o diagnóstico adequado neste sentido.

Embora a sensibilidade para detecção de aneurismas pequenos na angiografia convencional seja maior, a angio-CT pode, em algumas instâncias, ajudar na detecção de aneurismas parcialmente trombosados, não caracterizados adequadamente pela técnica convencional.

A angio-CT é de extrema utilidade no estágio agudo após a hemorragia subaracnóide pois não requer cateterização arterial, é de realização rápida e pode ser realizado imediatamente após o estudo tomográfico inicial para caracterização da hemorragia. Estudos recentes mostram que esta técnica pode detectar até cerca de 90% dos aneurismas associados a hemorragias subaracnóides.

A angio-CT pode, portanto, ser utilizada como técnica de triagem para detecção de aneurismas em grupos de pacientes de alto risco como aqueles com história familiar, doença policística renal do tipo adulto, síndrome de Marfam e Ehler Danlos, displasia fibromuscular, coartação de aorta, doença de Takayasu e neurofibromatose.

A angio-CT também é muito útil na avaliação pós-operatória de clipagem de aneurisma, com respeito à detecção de aneurismas residuais, patência vascular e posição do clipe em relação ao local desejado.

Os estudos mostram uma sensibilidade que varia de 87 a 100% e especificidade de 50% a 100% para detecção de aneurismas intra-cranianos. O tamanho do aneurisma e sua localização são os fatores determinantes mais importantes da sensibilidade. A angio-CT tem sensibilidade alta para detecção de aneurismas maiores que 5mm de diâmetro, habilidade semelhante ao estudo por angio-RM.

2 - Malformação arteriovenosa

A utilização da angio-CT para avaliação de malformações arteriovenosas tem suas limitações. Pode caracterizar as artérias nutridoras, nídus e veias de drenagem embora informações detalhadas e, especialmente, a resolução temporal não sejam satisfatórias para este fim. A maior utilidade desta técnica neste contexto, é o planejamento durante a programação e seguimento de radiocirurgia no tratamento desta patologia.

3 - Infarto isquêmico agudo e estenose arterial intracraniana

A angio-CT é um método excelente para avaliação de patência vascular nos infartos agudos. Provê informações diagnósticas importantes sobre o sítio de oclusão arterial ou venosa, patência de circulação colateral além de possibilitar a avaliação adequada do parênquima cerebral, focos de isquemia e zonas de baixa perfusão (Figura 9).



Fig. 9 Oclusão da artéria cerebral média direita. Observe o sinal da rtéria densa (A - seta) caracterizando trombo luminal. A técnica VR (B) permite a caracterização da oclusão e de relações adjacentes enquanto a técnica MIP (C) permite a caracterização da opacificação de ramos distais à oclusão por recrutamento de vasos periféricos.

4 - Venografia por Tomografia Computadorizada

Trombose do seio dural é uma entidade geralmente não suspeitada clinicamente por sua variável apresentação clinica. O estudo venográfico por ressonância magnética é atualmente a técnica de escolha para a avaliação diagnóstica e controle evolutivo desta entidade. Entretanto, estudos recentes mostram que o estudo venografico por tomografia computadorizada é superior ao realizado pela ressonância magnética na identificação de veias cerebrais e caracterização adequada dos seios durais, com sensibilidade ao menos equivalente em relação ao diagnóstico de trombose dural. O estudo por tomografia, pode ainda diferenciar trombose de fluxo de baixa velocidade, por vezes difícil com o estudo por ressonância magnética. É portanto, uma alternativa como método diagnóstico, especialmente se o paciente não pode realizar estudo por ressonância magnética ou quando seus achados são inconclusivos.

Conclusão

A Angiografia por tomografia computadorizada é uma técnica envolvente com vasto potencial de aplicação neurovascular. Com o advento da tecnologia multislice, a circulação craniana e cervical pode ser avaliada em um só estudo. Pode simular a angiografia por cateter e não é dependente da velocidade do fluxo sanguíneo como as demais técnicas não invasivas descritas. A evolução tecnológica tem expandido o potencial da angio-CT em termos de aumentar sua resolução com redução no tempo de aquisição. As técnicas de pós-processamento requerem, entretanto, radiologistas experimentados e grande investimento em hardware e software.

Fonte: http://www.fleury.com.br/